当你看到食物中充满脂肪，是不是觉得这是个很“肮脏”的字眼。第一反应就是吃了这个又要发胖几斤？然后就是发胖后各种不好的想象？的确，肥胖让人心力憔悴，但饮食中的“脂肪”并非罪魁祸首。
近期发表在国际著名医学期刊《柳叶刀》上的两篇文章，不仅给“脂肪”正了名，还质疑了蔬菜和水果是不是吃“越多越好”。有意思的是，这两篇文章都是来自于同一大型研究。
这项叫PURE （Perspective Urban Rural Epidemiology）的大型研究包含了来自18个包括高收入、中等收入和低收入国家和地区（北美、欧洲、南美、中东、南亚、中国、东南亚以及非洲的613个社区）的超过135335人，平均年龄在35岁到70岁之间，入组时间为2003年1月1日至2013年3月31日，并对他们的饮食习惯和健康状况进行了平均七年以上的的随访记录。
结果发现，脂肪摄入最多的人群——脂肪摄入占饮食总热量的35%，在研究期间的死亡率比吃脂肪较少的人（脂肪摄入占总热量的10%）低23%。而各种心血管疾病的发病率基本相当，甚至吃脂肪多的人群中风几率还更小。
而更令人意外的结果是，碳水化合物摄入最多的人群——占总热量的77%，比吃碳水化合物少的人（占总热量的46%）死亡率高28%。
据悉，这两大惊人结果不仅发表在《柳叶刀》杂志上，还在近日欧洲心脏病学会巴塞罗那会议上被公布。
哈佛公共卫生学院流行病学与营养学T.H. Chan学院Eric Rimm博士表示，这些研究结果指出，人类的生物在全球范围内是非常相似的；无论住在哪里，吃高加工的碳水化合物都是不健康的。
研究一来自五大洲18个国家的脂肪和碳水化合物摄入量与心血管疾病和死亡率关联的一项前瞻性队列研究
Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents （PURE）: a prospective cohort study
在7.4年的中位随访时间内，研究人员共统计到了5796例死亡和4784例心血管疾病。结果显示：
1. 更高的碳水化合物摄入和更高的总死亡率风险相关：相比于等级1（摄入最少）的碳水化合物摄入，等级5的HR（hazard ratio，风险比）=1.28（95%置信区间1.12–1.46），趋势p=0.0001。更高的碳水化合物摄入和心血管疾病、心血管死亡率风险的关联不显著。
2. 无论是总脂肪、还是任一类型脂肪（饱和脂肪、不饱和脂肪）的摄入，都和更低的总死亡率风险相关。相比于等级1，摄入量为第5等级的HR分别为：总脂肪HR=0.77（0.67–0.87），趋势p<0.0001；饱和脂肪，HR=0.86（0.76–0.99），趋势p=0.0088；单不饱和脂肪，HR=0.81（0.71–0.92），趋势p<0.0001；多不饱和脂肪，HR=0.80（0.71–0.89），趋势p<0.0001。
3. 更高的饱和脂肪摄入和更低的卒中发生风险相关：相比于等级1的饱和脂肪摄入，等级5的HR=0.79（0.64–0.98），趋势p=0.0498。总脂肪、饱和脂肪以及不饱和脂肪摄入和心肌梗死或心血管死亡率的关联不显著。
4. 总蛋白摄入与总死亡率（HR=0.88，95%置信区间0.77-1.00；趋势p=0.0030）和非心血管疾病死亡率（HR=0.85，95%置信区间0.73-1.99；趋势p=0.0022）的风险负相关。动物蛋白摄入与更低的总死亡率风险相关，但植物蛋白和总死亡率风险间未发现显著相关。
5.与最低脂肪摄入组（10.6%）相比，最高摄入组（35.3%）全因死亡风险、中风和非心血管死亡风险都更低，下降程度从18-30%不等；而且在心血管疾病的发病和死亡风险这项上，脂肪摄入量与它并不存在明显相关。同样的结论还可以推到饱和脂肪酸上，摄入量较高（10-13%）的人心血管疾病的发生和死亡风险也均未受到影响，全因死亡风险和中风风险也下降了。
这说明：饮食当中的脂肪的摄入和各种脂肪亚型的摄入都与较低的总体死亡率有关系。总脂肪和各种脂肪亚类实际上与较低的死亡率相关联。这些脂肪并不会导致增加的心血管疾病、心肌梗塞的发生及心血管疾病的死亡率。相反，饱和脂肪酸反而会降低中风的危险性。
因此考虑到这种情况，全球的膳食指南或需做出相应的修改。
研究二18个国家的水果、蔬菜和豆类摄入量以及心血管疾病和死亡的一项前瞻性队列研究
Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries （PURE）: a prospective cohort study
这项研究调整了年龄、性别、研究中心的模型中，更高的水果、蔬菜、豆类总摄入量与主要心血管疾病、心肌梗死、心血管死亡率、非心血管死亡率、总死亡率之间呈负相关。
在调整了其他潜在的饮食和非饮食混杂因素后，效应明显削弱：主要心血管疾病的HR为0.90（0.74–1.10）, 趋势p=0.1301；心肌梗死HR为0.99（0.74–1.31），趋势p=0.2033；卒中HR为0.92（0.67–1.25），趋势p=0.7092；心血管死亡率HR为0.73（0.53–1.02），趋势p=0.0568；非心血管死亡率HR为0.84（0.68–1.04），趋势p=0.0038；总死亡率HR为0.81（0.68–0.96）， 趋势p<0.0001。
相比参照组，每天摄入3-4份水果、蔬菜、豆类（相当于375-500g/d）的总死亡率HR最低（0.78，95%置信区间0.69–0.88），超过这个量，HR没有出现进一步的显著降低。
单独来看，水果摄入与更低的心血管、非心血管和总的死亡率风险相关，豆类摄入与非心血管死亡和总死亡率呈负相关（完全调整模型中）。生蔬菜摄入与更低的总死亡率风险有强相关，而经过烹饪的蔬菜，效应会有所削弱。即饮食当中摄入较多的碳水化合物会引起较高的总体死亡率。
这说明：摄入更多的水果、蔬菜、豆类，与更低的非心血管死亡率和总死亡率风险有相关性。每天摄入3-4份（相当于375-500g/天），能最大程度地降低非心血管死亡率及总死亡率。
弗里德曼营养科学与政策学院（Tufts Friedman School of Nutrition Science and Policy）院长Dariush Mozaffarian说：“减少淀粉和糖，从植物中增加更多的脂肪和食物，尤其是有活性的水果和种子，值得我们去实践”。
参考资料：1）Huge new study casts doubt on conventional wisdom about fat and carbs
2）Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study
3）Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study
在欧洲心脏病学会（ESC）2017年会上发表的PURE研究称，类似中国等地应多摄入脂肪，少摄入碳水化合物，也就是“多吃肉，少吃主食”。该研究同期发表在《柳叶刀》。（Lancet.8月28日在线版）
研究者称，该研究不支持以往指南把总脂肪供能限制在30%以下的推荐。
事实果真如此吗？研究发现，校正混杂因素后，碳水化合物摄入越多，即国人吃的主食（包括米饭、面条等）越多，总死亡率越高，但与心血管病或心血管死亡无关。
此外，无论是何种类型脂肪，摄入越多，总死亡率越低。饱和脂肪越多，卒中风险越低。总脂肪和不饱和脂肪与心血管病或心梗均无关。
研究中，国人中67%能量来自碳水化合物，17.7%来自脂肪，15.3%来自蛋白质。
研究者的理由是之前的研究均来自北美和欧洲，以上地区本身高发冠心病，同时也是摄入饱和脂肪较多的地区。而该研究入选的地方均来自亚洲等摄入碳水化合物较多的国家。
研究者还称，高碳水化合物会导致一些类型的血脂异常，如甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低等。
不过，美国NIH的Ramsden和Domenichiello两位学者在同期述评中指出，研究者所指的脂肪主要来源于动物食品，而其除脂肪外，还有锌、铁、维生素K和B12等微量元素，以上元素可能是长期食用碳水化合物者的短板。因此，PURE研究的结论更有可能是肉类的营养成分纠正了一些贫困地区营养不均衡。
另外，加工的碳水化合物和精制食物才可能是风险增加的原因，而不应把帐全算在碳水化合物身上。不同国家的健康素养不同也可能会造成混淆。
人穷的时候，能吃饱就不错了，肉就更奢侈，更谈不上营养，那肯定各种微量元素欠缺。同时人穷的时候，保健也跟不上，死亡率也高，一般是因为结核、肺炎等感染性疾病多，但不会是心血管病死亡率高，这与研究吻合。这实际上是暴露了贫穷地区营养不良，需要及时改进现状。
而且，现在从营养学角度，已基本舍弃了根据各种单纯营养素对身体的影响，而是根据食物质量。无论是碳水化合物，还是脂肪，都是食物，各有优缺点。比如，甜饮料也是碳水化合物，但对身体有害；而没有深加工的全麦，对身体有益。
因此，PURE的这项分析，不大可能影响现有的饮食指南。
PURE研究纳入18个低、中、高收入国家的13.5 万余例受试者。
解读
《柳叶刀》文章不是圣旨
要做良心媒体和科学媒体
近来在网上疯传《柳叶刀》杂志的一项人群队列研究，研究结果显示，更高的脂肪摄入与死亡风险降低相关。一时间，“标题党”大显身手，“吃主食死亡率高，放开吃饱和脂肪酸（导致动脉粥样硬化与动脉粥样硬化性心脏病的胆固醇的主要食物来源）活得长”的观点铺天盖地。
这些文章一是有片面性，二是绝对化。根本没有剖析研究本身存在的明显局限性，不合实际地夸大研究结果，对广大民众和患者起到了极为恶劣的误导甚至欺骗作用，严重影响了国家卫生计生委发布的新版中国营养指南的落实。
我在微信上看到北医同学张多能教授（他在美国从事临床与研究多年）转发的《柳叶刀研究，打的还真不是营养学的脸》一文，读后感触良多。文章犹如及时雨，起到拨乱反正的重要作用。
中国营养指南强调饮食多样，吃好主食，而非不吃主食。问题在于：
主食吃多少？吃到碳水化合物供能比60%以上吗？肯定不是。我国广大居民饮食结构这一比例在不断下降！根本达不到碳水化合物供能比超过60%这种水平！如果主食适度，“碳水化合物供能比低于40%，死亡率还会下降！”
主食吃什么？应适度控制精加工米面。一是加工过程去掉了营养必须的成分，如维生素B和膳食纤维；二是容易升高血糖。要多吃全麦面、“糙米”、杂豆，即“五谷杂粮”，粗细搭配，“细粮粗做”。
同时应强调，中国营养指南明确人需要和可以适量摄入鱼类、禽类和瘦肉。但绝非可以大吃大喝（酒）。
现在微信成为传播健康信息的主要途径，“攻其一点，不及其余”，挖空心思，设计标题，误导民众，有害无益！新媒体也好，自媒体也好，都要做良心媒体、科学媒体。要坚持公益性与科学性。大家在读一些耸人听闻标题时，要注意常识判断。我们跟风的犯错，道理都不复杂，都是常识性的错误。所以我非常同意白岩松不惑之年的悟道——“捍卫常识”。
我国学术界有一种对西方各种学术杂志的“崇拜”，好像上了《柳叶刀》、《新英格兰》.....的文章就是“圣旨”、就是“真理”、就要推广执行。这是当下学术界的“教条主义”与“洋八股”。美国的某学会说要吃80 mg的阿托伐他汀，在中国做生意的药企与“学术商人”就高喊80 mg，我相信这些人和他们的亲属根本没用过80 mg阿托伐他汀。这种行为吃不死人，也要吃坏人的！
教条主义必须终止，洋八股必须废除。
对比『多吃油』和『米面糖等主食』，那个死的更早，更加容易得心血管疾病。
Lancet上最近发布的研究显示，碳水化合物摄入过量可能提高总死亡率[1]，于是我终于得以见识到知乎上各方神棍纷纷弹冠相庆开始大肆塞私货的壮观景象。
其中 @Thinlong 的这篇柳叶刀最新研究，碳水，脂肪和心血管疾病的关系，不知道打了多少人的脸？，干脆开始鼓吹低碳水化合物饮食；带了带中国老人的节奏之后，居然也能在微信里达到十万爆转。评论区还有不少肉食爱好者开始欢欣鼓舞：“这下没人可以批评我吃肉啦！”
抱歉，各位神棍。我在这儿，负责任地讲：
仅以这篇研究为依据，就开始鼓吹【远离碳水化合物】/【无节制多吃脂肪】，都是过度外推。
知道这是过度外推还这么做，是坏；不知道还瞎嚷嚷，是蠢。
做什么哗众取宠博关注的事，都请保持底线！不要拿中国人民的生命健康做人血馒头！
Lancet这篇研究，可以说明碳水化合物供能比达到60%以上的时候死亡率会上升，但：
它不能说明碳水化合物供能比低于40%的时候死亡率还会下降；
更不能说明目前知乎上各位神棍鼓吹的碳水化合物供能比低于5%的极低碳水化合物饮食，或者你们可能更熟悉“生酮饮食”这个名字，能够具有更低的死亡风险。
绝大部分用的起手机看得见这篇文章的中国人，都不需要担心这篇文章提到的碳水化合物供能比过高可能带来的问题，因为，你们的碳水化合物供能比根本达不到60%！
先来带你读懂研究原文关键表格
先解释一下这张表的意思。研究按照碳水化合物提供的能量占总能量的比例，把研究中的所有对象挨着排了个名，然后等分成了五段，叫做五分位。
这张表的第一排，写的就是各个五分位内部的中位数；第1~5五个五分位，碳水化合物%E分别是46.4%、54.6%、60.8%、67.7%、77.2%。
接下来，这张表右边还有一个风险比（hazard ratio），你们不用理解这玩意是啥意思，只需要知道，这下面的每一个数后面的95%置信区间，也就是这个数后面的括号里写的那个范围，只要这个范围包含了1，风险就是没有统计学意义的。
比如说，0.83-1.18，包含了1.00，就是不显著的；1.16-1.60，两个都比1大，就证明危险是具有统计学意义的。
（用黄色标出了可以认为“显著”的95%置信区间）
这张表到底说明了什么？
在提到所有表之前，首先给大家介绍一下：研究者使用的趋势关系模型是三次的（cubic）。
这就意味着，研究中发现的关系，都不能按照普通的线性关系去理解，这些关系的曲线更可能是“J”型之类的非直线关系，并且任何基于研究数据范围的外推，无论向上还是向下的，都必须非常谨慎。
碳水化合物部分
首先请注意，主要心血管疾病（Major cardiovascular disease）、心肌梗塞（myocardial infarction）、中风（stroke）、心血管疾病死亡率（cardiovascular mortality）这第2-5排的四项，p值都是大于0.05的，也就是，心血管病相关的四个率的上升/下降的趋势并没有统计学意义。
（黄色标出了不显著的四个率）
其次，虽然全因死亡率和非心血管疾病死亡率中趋势p值都是0.0001这个量级，但是，这个关系并不是线性的。这项研究中，两个具有显著上升趋势的项，都是到达第5个五分位的时候出现了骤升：
如果各位对数字不敏感，我这里用excel做了一个图：
可以说，如果没有最后这一个高点，只看中间两个处于膳食指南推荐范围内的点，甚至把第一个点也包括进来，都可以说两个死亡率上升的趋势基本约等于没有。
这样的极低的趋势，很可能是混杂因素引起的，极可能不具有统计学意义。
考虑到研究使用的模型是三次曲线（cubic splines），这样的先平缓再陡升的“J”型曲线才是合理的。
从后面的风险比数据也可以看到，当摄入量在现行膳食指南推荐的碳水化合物供能比范围内的时候，全因死亡率和非心血管病死亡率的上升都不显著。
研究解读结论
Lancet这篇研究的碳水化合物部分的发现，最适合的解读正如论文所说，是高碳水化合物摄入可能引起全因死亡率增加。但是，这个“高”，根据研究数据，是要高到60%以上；而在碳水化合物供能比上升到60%之前，这个死亡风险都并没有明显的升高趋势。
这篇研究中，风险上升最明显的，是那个碳水供能比达到77%的组。这是什么概念？中国60年代一穷二白、吃不起肥肉的时候，一个轻体力活动成人，得吃下差不多整整三斤白米饭、白面馒头一类的东西，才能把一天的碳水化合物供能比顶到77%这个量级！
而对于研究所说的供能比60%以上，对于现在的中国人，尤其是城市中国人来说，早就基本不是问题了。我国居民膳食碳水化合物供能比早就已经一路下降，而且早在2011年，就已经降到只有54.3%了[2]。
换句话说，绝大多数买得起手机来转发 @Thinlong 这篇鼓吹低碳水化合物饮食的文章的人，根本不在这篇研究警告的人群之列。
另外，由于该研究没有低碳水化合物供能比低于42.6%的组别，且目前三个较低的五分位组中死亡率并没有具有统计学意义的明显的变化趋势，我们也就不能用它来推断碳水化合物供能比低于40%的时候死亡率会是什么情况了——更不要说生酮饮食低于5%的碳水化合物供能比之下会是什么情况。
神棍们看见碳水高到60%以上会增大死亡风险，就认为低碳水好，那照他们这个逻辑，体重也是BMI超过24以上就开始出现负面健康效应，那岂不是体重为0的时候最健康了？
送你们两个字，呵呵。
总结
营养学从来不是一门一味要求“多吃xx”、“少吃xx”的学科，而是一门讲求平衡和范围的学科。脂肪也好，碳水化合物也好，蛋白质也好，都是在一个合适的范围内比较合适。
中国居民膳食营养素推荐摄入量2013版中就认为，碳水化合物供能比的可接受范围是50%-65%，脂肪的可接受范围则是20%-30%。而如果高了、低了，都是不合理的。
所以，可以说，不管是一味去掉脂肪，还是一味去掉碳水化合物，都不符合现代营养学的思路。营养学所谓的“少吃脂肪”，也并不是没有下限，正如前述，至少要保证膳食能量的20%来源于脂肪，才能不影响健康。
而现在我们中国人面临的问题是，碳水化合物供能比不断下降，脂肪供能比越来越高，从1991年的21.8%，一路涨到了2011年的32%，大城市中甚至达到了36.9%；这样改变着的膳食模式，和体力活动减少一样，都是中国近年来肥胖和慢病发病率爆发式增长的原因[3]。
我们公共卫生工作者，看到了慢性病这样的爆发增长趋势，便积极和政府、和社会合作，想尽一切办法阻止：无论是为婴幼儿提供免费儿保咨询，还是为65岁以上老年人提供免费体检，都是为了从源头上抗击慢病的爆发增长。无数基层卫生工作者在教育群众健康饮食、积极锻炼的时候，也曾遭遇过群众的不理解，但一想到这是为了共同建设健康中国，大家都在任劳任怨地坚持！
而你们这些神棍呢？你们就是这样开倒车的？
哗众取宠，请绕开医疗健康话题。中国人的生命健康之重，不是每个营销号都能承受得起的！
参考文献：
[1] Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study[J]. The Lancet, 2017.
[2] Zhai F Y, Du S F, Wang Z H, et al. Dynamics of the Chinese diet and the role of urbanicity, 1991–2011[J]. Obesity Reviews, 2014, 15(S1): 16-26.
[3] Yang G, Kong L, Zhao W, et al. Emergence of chronic non-communicable diseases in China[J]. The Lancet, 2008, 372(9650): 1697-1705.
