生命无价，但续命需要金钱的支持。当续命的成本需要全社会来承担之时，多少价格才算合理？人的生命应该值多少钱？这个问题听起来很残酷，生命难道不该是无价的吗？然而，面对疾病，患者和医疗人员常常要做出选择：为了延长一定时间的生命，到底值得付出多大的成本？甚至人们在平时就业和消费时，也面临同样的问题：为了多挣钱，值得我付出多大的生命风险？为了抵消生命健康风险，值得我多花多少钱？每一次这样的抉择，都是在不可避免地对生命进行量化估价。新冠疫情形势下，这个问题也关乎公共卫生政策的抉择。一个社会为了减少新冠肺炎的感染死亡数量，到底付出多少医疗代价和经济代价才是值得的？毕竟，过松的防控会令疫情泛滥，而过严的防控措施，则会导致其他疾病患者难以就诊、失业率飙升，同样会损害生命。各国研究者广泛使用的一个工具，叫做用生命统计价值（Value of Statistical Life）。这里所谓的人命价格，并不是指让一个人为了一大笔钱而立即送命，没人愿意这么干，而且也违法。它是指，人们愿不愿意为了一笔不小的收入而增加微小的死亡风险，或者愿不愿意为了降低微小的死亡风险而付出不菲的资金。研究者通过调查人们在选择就业和消费时，会用多少钱来交换相应的生命风险或损失，便可以从这些意愿中，推算出人们对自己的生命的主观定价。例如，如果一个工人愿意为了五万美元的未来收入增益，从一个普通岗位调换到一个致死伤害率达 1% 的危险工作岗位，那么在此情境中，他的生命统计价值为 50000/1%，即五百万美元。根据2003年大部分美国劳工市场研究的数据，美国劳工的生命统计价值为五百万美元至一千二百万美元。· 负责清洁高楼墙面的城市「蜘蛛侠」是较为危险的工种当然，收入增加并不是人们愿意选择危险职业的唯一原因。美国消防员和警察的生命风险大大高于其收入相对增益，这是因为这两个职业富于英雄气概，更受尊敬，很多人即便薪酬不太高也愿意从事。而根据人们平时的购物消费行为，也可以估算人们对自己的生命定价。比如，骑自行车戴头盔可以降低头部重伤、致死的几率，但购买、佩戴头盔会提高稍许的经济成本和不便。詹金斯等根据美国人的购买佩戴头盔行为，计算了多大比例的人愿意为了省钱省事而不戴头盔，由此估计美国成年人的生命统计价值为约四百万美元，儿童的生命统计价值约为二百七十万美元。· 数据来源：Bhattacharya, 2016, p.297当统计不同的就业、消费项目的时候，往往会出现上表这样的差异。这是因为，人们在做就业、消费决策时往往凭经验和直觉，而在不同生活领域中对生命的直觉估价会各不相同。在择业时，因为就业意味着全日制、长时期的付出，人们往往会更重视其中的生命风险。在进行琐碎的日常消费时，人们则较容易忽视、低估生命风险。而在替别人进行消费决策，如父母替儿童购买用品时，这种对生命价值的低估也更容易发生，这不是因为父母不爱孩子，而是因为父母常常忘记了儿童比成人更脆弱。在中国，羊钊等调查了南京人花钱降低交通风险的意愿，由此数据估算，中国东南地区居民的生命统计价值约为 718 万元人民币。不过，我们其实很少遇到需要为整个生命买单的时候。更多的时候，我们关心的是，续一年的命，值多少钱？对于这个问题，一个有用的概念是「质量调整生命年」（QALYs， Quality-adjusted life years）。质量调整生命年的意思是，令一个人健康状况下的一年为一个标准年，然后对非健康状况下的一年做打折计算，例如，较不健康的一年算作 0.9 个标准年，而严重病痛的一年算作 0.5 个标准年等等。当有了这套标准之后，公共卫生部门能够按照公共财政等状况，推算出能够为了让一个公民多活一个标准生命年，需要付出多少公共预算。例如，假设某心脏手术能令冠心病患者增加一年的健康寿命，那么这个手术的价值就对应患者的一个标准生命年。如果替换为药物治疗，虽然也能提高一年寿命，但生活质量降低到了健康情况下的一半，那么服药的价值就对应 0.5 个标准生命年。
假设有患有同种严重疾病的 A、B 两个患者，初期的健康质量都是 0.9。A 患者没有接受某种干预疗法，这使得他的寿命健康状况很快下滑到低于 0.5、低于 0.4，直至死亡。而患者 B 接受该种疗法后，健康质量高于 A，并且延长了寿命。将 A 和 B 各自的健康质量按时间累加后，就能分别得到预期下 A 的质量调整生命年数（蓝色面积）和 B 的质量调整生命年数（蓝色面积加黄色面积）。计算质量调整生命年的一个难点是，怎么评估一年寿命的质量，凭什么有的高质量生活能算作完美健康的 1，有的低质量生活就得被打折成 0.5、0.1 呢？最常用的一种方法，是采用调查问卷，让普通人自己来选择权衡：假如你有某种严重疾病，时常咳嗽哮喘胸痛，面临两种治疗选项。选项一的优点是续命时间长，可以让你可以再活十年，但症状不会有什么改善。选项二的优点是症状改善大，你的各种症状将彻底消除，和健康人一模一样，但相比之下你只能再活八年。如果大多数人在面对这道选择题时，认为选项一和选项二价值相同，那么，就可以认为选项一的健康质量为 8 年 / 10 年 = 0.8。另一种常用衡量方法，是采用更全面的问卷——欧洲五维健康量表 EQ-5D 问卷。在描述性问卷部分，从行动能力，自我保健，日常活动，疼痛/不适和焦虑/抑郁五个维度衡量健康状况。而在评估性部分，则让用户用视觉模拟量表来评估总体健康状况。· 非常疼、很疼、有点疼，可以用视觉化的方法来打分对个人来说，质量调整生命年的概念是一个很有用的思维工具。在进行各种「用健康换事业」、「用金钱换健康」的决策时，可以计算一下这些交易是否划算。比如，在各种最常见的老年疾病的治疗方案中，各种疗法的续命成本有巨大差异。有些治疗方案的续命成本极低，有的则极高。· 2005年学者统计的美国联邦医疗保险覆盖的若干老年疾病医疗方案的续命成本。对于结肠癌筛查等早期防治方案来说，在上千个参加筛查者中才会发现一例发病者，上表中的筛查成本是指让一例患者多续命一年而为上千人进行筛查所需的成本。数据来源：Neumann, 2005医保目录决定者
质量调整生命年更重要的用武之地，是帮助政府医保部门和医保公司做决策。医保部门需要根据各种疾病治疗手段对生命年的影响，进行成本-效率分析，以确定哪些治疗手段值得纳入医保范围，哪些不值得。下图是依据质量调整生命年为药物或疗法做经济性评价的示意图，纵轴表示价格的高低，横轴表示质量调整生命年的高低。根据一个疗法落入的不同范围，就能得到由 A 到 E 不同等级的评价。· 图源：陈英耀，《药物进入医保的谈判路径之一：不得不关注的卫生经济学技术评估》讲座演示文稿，2018具体医保决策中，各国还以质量调整生命年为标准，依照各自情况摸索出了不同的应用阈值，低于这一阈值，就被认为是成本-效果好的，更有可能被纳入医保。
· 数据来源：陈英耀，《药物进入医保的谈判路径之一：不得不关注的卫生经济学技术评估》讲座，2018
不过，根据生命年所做的成本-效果分析，难以避免医学伦理的问题。因为，根据质量调整生命年的打折方式，四肢健全者的一年比残疾人的一年更值钱，健康年轻人的一年比患有慢性病的老年人的一年更值钱。以此为决策依据，意味着当年轻人和患病老年人都需要救治续命时，应该优先救治年轻人；当健康人和残疾人都需要救治续命时，应该优先救治健康人，这就产生了巨大的伦理争议。· 在老龄化社会，争议尤其激烈：一方面，不少人反对不人道的过度治疗，甚至寻求安乐死，而且剩下这笔续命费用可以大幅改善其他人群的医药卫生问题。但另一方面，由公共政策决定某些人不能得到某些治疗又是残酷的，尤其是对那些治疗意愿强烈的老年人自己基于这一争议，美国政府就禁止在主要由政府买单、为老年人和残障者服务的联邦医疗保险（Medicare）中使用这类成本-效果分析来决定医疗覆盖范围，以免老年和残疾选民的抗议。不过，美国政府能拒绝这种成本效果分析，一方面是因为经济富裕，另一方面是因为美国医保 50% 以上由企业提供，政府只负担了民众医保中的少数部分。确定医保覆盖范围的决策主要是医保企业在做，骂名也是他们来担。而在英国，加拿大，澳大利亚等国，大部分医疗保险由政府税收覆盖。在德国等欧陆国家，政府资助的医疗保险也占到了 70% 以上。政府财政收入有限，不可能为各种昂贵医疗手段无限买单，必须设定筛选门槛，这时，背负骂名的质量调整寿命年仍不失为一个高效透明的工具。2006到2008年，英国国家卫生技术评价机构（the National Institutefor Health and Care Excellence, NICE）利用这种方法，将价格约为注射式胰岛素五倍的吸入式胰岛素以及多种抗癌药物评价为「原则上不推荐使用」。结果毫不意外，引发了广泛的抗议。· 电影《我不是药神》中讲述了由于白血病特效药「格列宁」未纳入医保，主角程勇不得不远赴印度偷贩仿制药的故事在中国，公共医疗保险实行分省的政府主导，哪些治疗方案能入医保，主要由中央和各省政府内部决定，在很长时间里，经济性的评估和研究并不受重视，导致药物费用在医疗开支中的比重远高于世界平均水平。直到近年医保控费压力之下，药物经济学才进入主流。2017年，国家医保目录谈判正式引入药物经济学理念。2019年国家医保药品目录调整，明确要求「对同类药品按照药物经济学原则进行比较」，还聘请了药物经济学家承担评审工作，此后应当会延续下去。在同年发布的《中国药物经济学评价指南2019》中，质量调整生命年是最核心的评价工具。这个概念已然悄然进入了我们的生活。
[1]Bhattacharya,J.,Hyde,T.,Tu,P.(2013).Health Economics.Macmillan.[2]Yang, Z., Liu, P., & Xu, X. (2016). Estimation of social value of statistical life using willingness-to-pay method in Nanjing, China. Accident Analysis & Prevention, 95, 308–316.[3]Butt, T., Liu, G. G., Kim, D. D., & Neumann, P. J. (2019). Taking stock of cost-effectiveness analysis of healthcare in China. BMJ Global Health, 4(3).[4]David Robson,3rd December 2015,How much would you pay to live for an extra year?https://www.bbc.com/future/article/20151201-how-much-would-you-pay-to-live-for-an-extra-year[5]https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year[6]药物进入医保的谈判路径之一：不得不关注的卫生经济学技术评估http://www.review-solutions.cn/video-fl1803.htm[7]21世纪经济报道，王佳昕，专家称我国药品费用占比30%-40% 药物经济学评价愈发重要https://m.21jingji.com/article/20190708/herald/0a6f964d41491d36a34d24b3e29d2407.html本文由公众号「大象公会」（ID：idxgh2013）授权转载，欢迎点击「阅读原文」访问关注。
