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寻常型间质性肺炎UIP


寻常型间质性肺炎（Usual Interstitial Pueumonia,UIP）是最常合并IPF（特发性间质纤维化）的种类。IPF是一种原因不明的慢性纤维化病变，而且是最常见的特发性间质性肺炎，占所有病例的50-60%[5]. 虽然IPF占UIP患者的大多数，但UIP也可在药物或尘埃暴露，慢性过敏性肺炎，胶原血管疾病，石棉暴露等患者的病程中发生 [1, 5]。因此，在诊断UIP为特发性类型时，需首先排除上述基础疾病为原因所致的UIP，并以临床病理诊断为准。


临床表现 clinical presention
大多数合并IPF的病例在获得诊断时年纪都超过50岁。临床症状通常是逐渐出现的，最常见的表现为进行性发展的气促，干咳，呼吸困难。这些症状在男性患者中又更常见一些 [1, 3~5]。在吸烟者中又更为常见；因此，抽烟看起来是IPF病变发展的一项危险因素[4, 5]。临床上呈逐渐恶化的过程。不像其他类型间质性肺炎，皮质类固醇治疗对IPF无效，因此该病的预后更差。从明确诊断时算起，该病的平均生存时间约为2.5~3.5年[1, 3, 5]。最常见的死亡原因是弥漫性间质纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病[6]。与之相比较，很多研究显示继发性的UIP类型，如并发于胶原血管疾病者，预后较特发性UIP者要好 [7]。

组织学改变 Histologic Findings
UIP的组织学特征表现为间质性炎症，成纤维细胞灶，纤维化，及蜂窝改变等多种改变混合并存，在同一个活检组织标本中，上述各种改变中又夹杂着正常肺组织。这种短暂的病变多样性是UIP的特征，反映出纤维化处于不同阶段，包括旧的和活动的病灶 [1, 3~5]。肺的外周带和基底部是受累最严重的区域。UIP本质上来讲是一个纤维化的进程，因此可以呈现轻到中度的间质性炎症改变，可见有淋巴细胞，浆细胞，组织细胞及增生的2型肺泡壁细胞 [1, 3]。与其他间质性肺炎不同，特发性UIP常可依靠高分辨CT的典型征象作为诊断基础。如果影像学发现与临床表现相符合，则不需要活检。当然，对UIP作出准确的组织学诊断依然需要肺活检，尤其当临床表现和影像学征象都不典型的时候 [1, 4, 6]。活检的取样部位应多于一个肺叶，特别因为同一肺内可能有不同亚型的间质性肺炎同时存在。如果活检标本发现UIP与其他间质性肺炎如NSIP同时存在，则默认的病理诊断为UIP，因为其预后更接近UIP [1, 8, 9]。


影像学表现 Imaging findings
UIP的CT表现是多种多样的，纤维化的肺与正常肺混杂。特征的CT表现包括网格状密影，蜂窝肺，及牵拉性支气管扩张，病变主要位于基底部及外周带，伴有下肺容积减少 (Figs. 1A and 1B)。如特发性UIP患者为吸烟者，则因合并肺气肿使肺容积减少看起来比估计的轻。UIP另一个常见表现为肺纤维化导致的肺结构变形 [1~5]. 在大多数UIP患者，蜂窝肺是最突出的征像(Figs. 2A and 2B)。蜂窝肺的囊大小从2~20mm不等，并通常随病程进展缓慢增大 [3~5]。典型病例不会出现实变和结节改变 [10]。

Fig. 1 —— 63岁男性，患特发性肺纤维化及进行性呼吸困难。诊断基于高分辨CT的典型表现及临床评估，患者无其他基础病或其他病因暴露能对影像及临床表现作出解释。俯卧位左肺中部  (A)及下肺 (B)平扫，显示肺外周带蜂窝状改变，在下肺蜂窝更大，伴有牵拉性支气管扩张及散在周围网格状阴影。蜂窝状改变是本病例的突出表现，是特发性肺纤维化的典型征象。

Fig. 2——66岁男性，特发性肺纤维化（IPF）患者，出现气促加重及咳嗽，无其他临床基础疾病。诊断由活检证实，尽管病变的分布不典型。俯卧位高分辨增强CT扫描：（A）中肺，（B）上肺。显示大量蜂窝状改变，以上肺为主，外周带分布散在的网格状阴影。病变分布不对称，夹杂在正常肺中间。上肺有些蜂窝囊至少达到2cm，因为随病程进展而增大。在本例，蜂窝肺为主要表现，但分布在上肺并非IPF的典型表现。


磨玻璃影在特发性UIP也是常见的CT表现，但它们分布局限，不像网格状影分布那么广泛 [1, 3, 4]。磨玻璃影常位于结构变形的区域内，代表微纤维化改变而非炎症 (Fig. 3)。有时，磨玻璃影所在的肺野内没有纤维化征象，则可能代表潜在的可吸收的炎症 [5, 10]. 在特发性纤维化患者中，产生磨玻璃影的其他原因包括蜂窝肺的囊充满分泌物，含气空间（airspace）被巨噬细胞填充，或其他合并症如感染或药物反应 [1, 5].

Fig. 3——58岁男性，患特发性肺纤维化，出现气促和咳嗽。俯卧位高分辨CT显示左下肺外周带蜂窝肺改变，网格状密影，及支气管扩张，其中重叠磨玻璃影。 磨玻璃影常可以在IPF患者中观察到，通常位于肺结构变形区域内，代表纤维化改变，而非炎症表现。本例最后由活检确诊。

其他有UIP表现的疾病包括胶原血管病，如类风湿性关节炎和硬皮病，慢性过敏性肺炎，及石棉暴露。在这些患者中，其UIP的CT表现与特发性UIP类似，因此，其他的影像学征象和病变分布的不同有助于鉴别诊断。例如，在硬皮病可见食管扩张；胸膜反应和肺实质带状改变及胸膜下线状影可见于石棉肺；空气潴留伴有马赛克征及磨玻璃影可见于慢性过敏性肺炎，并常位于中上肺。此外，蜂窝改变在慢性过敏性肺炎和石棉肺的表现没有那么明显 [11]。


部分特发性UIP患者可出现病变恶化加速，或急性加重。临床特点是在1个月内急性呼吸困难加重，影像学上出现无法解释的新发双侧肺部阴影 [5, 6]。据报道这种病变恶化多见于9.6%病程超过2年的患者到57%病程超过3年的患者。死亡率高达53%到78%[5]。高分辨CT的典型表现为出现磨玻璃影或实变影，病变可分布弥漫，或多中心，或以外周带为主 [12]。这些患者最常见的组织学改变是在UIP的基础上合并弥漫性肺泡损害，或不太常见的机化性肺炎，或弥漫性成纤维细胞灶性改变[1, 5, 6, 12]。弥漫性肺泡损害会使预后更差[6, 12]。


某些UIP患者可合并肺癌。肺癌发生率约10%~15%，通常发生在下肺叶 [4]。


UIP患者纵隔淋巴结轻度增大很常见，通常累及一或二组淋巴结，短轴直径小于15mm[5, 13]。随着病变发展，纵隔淋巴结有增大的倾向，推测为慢性炎症所致的反应性增生所致[13]。这种改变是UIP病变发展的一部分，且见于无加杂其他感染或恶性肿瘤的患者[14].