胸腺瘤以手术切除为首选的治疗方法。胸腺瘤有完整包膜者，手术切除均无困难。肿瘤与周围组织黏连，一般均能切除。若肿瘤与大血管紧密黏连，包绕血管，则难以完整切除，有的仅能行部分切除，也有的仅行活检。胸腺瘤应切除胸腺瘤及所有胸腺组织。凡切除不彻底或活检者术后应作放、化疗。Kornstein[10]收集文献指出非侵犯性胸腺瘤术后有0%~12%复发，侵犯性胸腺瘤有12%~33%复发，并有3%~5%转移。非侵犯性胸腺瘤的生存率与原发瘤及有关伴发病有关。侵犯性胸腺瘤5年生存率为50%~80%。
       彻底切除是最理想的治疗，若必要时切除上腔静脉一部分并用移植瓣重建。术前、术中的诊断非常重要。对于非侵犯性胸腺瘤术后是否进一步治疗仍存在不同意见，一些作者认为术后应全部接受放疗，一些作者认为仔细切片检查未浸及包膜的胸腺瘤极少复发，故不应进一步治疗，对于镜下侵犯包膜者则都应放疗。Currran[54]复习文献指出胸腺瘤全切除术后未予放疗，胸内失败率为28%(20/72)，而全切除术后给予放疗，胸内失败率仅5%(2/43)，认为术后都应补加放疗。
       对于部分切除与仅作活检加术后放疗，此两种方式的复发率和生存率无区别[10]。法国一多中心500例的研究表明对于活检与不完全切除者，两组在预后上无差异，但部分肿瘤切除组有较高并发症发生率[55]。Pollack[56]也发现此两组无统计学意义。Nakahara[57]则认为次全切除组生存率优于切检组。也有作者认为对不能切除之胸腺瘤术前给予放疗或化疗可以提高切除率[56]。表10-11显示与胸腺瘤的复发及生存有关的一些因素。
        合并MG的胸腺瘤的围手术期处理相当重要，术前掌握好用药规律，了解发挥最佳效应的抗胆碱酯酶药物剂量，激素的剂量应调节至最低水平（强的松的量≤10mg／d），配合免疫抑制剂的应用，使患者的病情改善到最佳状态下再行手术，可减少肌无力危象及并发症的发生率。术后密切监护，调节好吡啶斯的明的剂量及用药时间。另适当地延长术后机械通气时间，发生肌无力危象及时行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并注意清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，痰多者给予雾化吸入治疗。本组术后肌无力危象发生率为19.0％，肺部并发症发生率为11.1％，均为肌无力危象患者。
　　胸腺瘤的生长速度较慢，且有潜在的恶性，它的良恶性主要靠术中的外浸特征和术后的病理来确定，术后易复发。Regard报道在260例完全切除的胸腺瘤中，术后复发率9％，且复发与Masaoka分期有关，以Ⅳ期最高，Ⅰ期最低，复发的胸腺瘤再次手术的切除率较高（45.8％），10年生存率完全切除的达53％，因此主张复发的肿瘤也应手术治疗〔3〕。肿瘤复发的原因可能是初次手术切除不彻底，尤其是非胸骨正中切口，不能完全切除胸腺或清扫脂肪，残存的胸腺有微腺瘤存在；胸腺瘤有多中心特性，胸腺的两叶中可有不同类型的两种胸腺瘤存在；胸腺瘤的恶性程度较高，呈浸润性生长等，而与是否合并有MG无关〔6〕。


        胸腺瘤生长缓慢,40%具有侵袭性[7],外科手术首选,手术原则是完整地切除包括正常胸腺组织在内的全部肿瘤及周围脂肪组织[8]。初次手术切除是否完全,对预后非常重要,尤其当肿瘤具有浸润性生长倾向的更突出[9]。当肿瘤外侵至心包、肺、无名静脉和上腔静脉(Ⅲ期)时应扩大切除,侵犯胸膜(Ⅳ期)时应切除受侵的胸膜[10-11]。对于可能无法切除或无法完全切除的体积巨大的Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤,文献报道认为术前化疗可以提高手术切除率及生存率[12-13],但术前放疗效果不明显[14]。
　　A～B3型胸腺瘤多局部复发,较少远处转移,肿瘤切除的程度常影响治疗效果;C型胸腺瘤合并自身免疫性疾病少见,为高度恶性肿瘤,侵袭性强,手术切除率低,术后易复发或转移,预后较差,本组C型胸腺瘤患者18例,5年生存率仅为11%。本组38例术前行CT检查发现肿瘤和周围组织界限不清,呈浸润性生长,术中26例肿瘤扩大切除,12例部分切除,术后3年、5年生存率分别为70%、46%。对于手术后的治疗,临床多数认为包膜完整的Ⅰ期胸腺瘤,术后可不放疗;完整切除的Ⅱ期胸腺瘤,术后放疗可降低局部复发危险,尤其是B2、B3、C型胸腺瘤[15];完整或姑息切除的Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤除放疗外还应结合化疗[12]。本组12例姑息切除的Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者,结合术后放、化疗,3年生存率达到46.3%,5年生存率为0,而仅靠穿刺活检行快速病理诊断而进行放、化疗的7例患者均于2～5个月内死亡,这与文献报道术前辅助化疗有助于肿瘤降期[12-13]不符,可能与肿瘤异质性有关。本组病例术后总的3年、5年生存率分别为89%、75%,而Ⅲ、Ⅳ期患者术后3年、5年生存率仅分别为70%、46%,提示胸腺瘤Masaoka分期与预后相关,这与文献报道相符。
　　胸腺瘤切除常可选用颈部切口、前外侧切口、后外侧切口或胸骨正中切口。我们体会经胸骨正中切口可充分暴露肿瘤和前纵隔大血管,对侵袭性胸腺瘤合并MG的患者,行肿瘤切除及清扫前纵隔组织非常方便,切除受浸润的肺组织也很方便。为保证手术的安全,术中分离肿瘤粘连时,应先易后难,必要时可打开心包,用手指伸入到肿瘤底部探查与大血管的关系,先切除可切除部分,残留在大血管的部分最后处理,这样既充分暴露术野,又可以仔细判断残留肿瘤与大血管的关系,术中即便无法完整切除肿瘤,也应尽量切除可切除部分,残留部分银夹标记,以备术后放疗。
　　近年来开展的电视胸腔镜胸腺瘤切除术,其优点是手术创伤小,术后患者恢复快,但对周围组织的清扫,特别是观察手术对侧纵隔的解剖有一定的局限性。本组有4例术前诊断“良性胸腺瘤Ⅰ期”行胸腔镜或前外侧切口手术,术后病理证实为B3型、Ⅱ期,虽然经过术后辅助放疗仍出现复发,此类手术复发率达到9%(4/44),可能与术中未完全清扫肿瘤周围脂肪组织有关。
　　胸腺瘤合并MG是围手术期死亡的主要原因,常与肌无力危象或胆碱能危象相关。对此类患者应加强围手术期治疗,术前、术后合理应用抗胆碱脂酶药物和控制皮质激素用量,术后密切观察呼吸等情况,对排痰不畅及痰多者,雾化吸入并加强抗炎治疗,防止术后肺不张,以免诱发并加重呼吸衰竭,必要时及早气管插管或气管切开和机械辅助呼吸是抢救临床危象的关键。本组发生1例临床危象并死亡,可能与早期对此病的认识不足有密切关系。手术是治疗胸腺肿瘤最有效的治疗方法，对Ⅰ期肿瘤，Ⅱ~Ⅲ期局部侵袭性胸腺瘤和复发性疾病均有重要作用。对于可切除的前纵隔胸腺瘤，应立即进行手术切除。手术完全切除是治愈最重要的因素。单纯手术不是Ⅳa期胸腺瘤患者最有效的治疗方法，应行多学科综合治疗。　
       Ⅰ期胸腺瘤通常以单纯手术为主，不需要术后辅助放疗，可以获得非常好的长期生存,5年生存率达 100%, 复发率低于 1% [4]。
       Ⅱ期胸腺瘤也以手术为主，但是否术后放疗尚有争议。Ⅱ期胸腺瘤以往多在手术后全部辅助放射治疗，但近来的回顾性研究认为完整切除的Ⅱ期胸腺瘤术后辅助放疗较单纯手术无明显生存优势，因此考虑Ⅰ～Ⅱ期胸腺瘤均以单纯手术为主[4-6]。B2 和 B3 型患者通常分期较晚，通常B2 和 B3 型胸腺瘤术后复发率达 18% 和 29%，因此可以考虑术后辅助放疗，尤其是切缘近的患者或病理类型为 B2 和 B3 的患者[2,3]。
       加拿大胸部疾病协作组近期发表胸腺瘤治疗指南, 建议 Ⅰ期患者以单纯手术治疗，Ⅱ期患者以单纯手术治疗为主，不常规采取术后放疗,目前也无化疗支持依据。但具有高危因素的患者应行术后放疗以减少复发机会。危险因素包括：Ⅱb 期、手术切缘近、WHO B 型和肿瘤与心包粘连。对于由于内科疾病无法手术的早期患者可以采取放化疗保守治疗[5]。
       胸腺瘤以手术切除为首选的治疗方法。主要原因是：1、肿瘤会继续生长增大，压迫邻近组织器官从而产生明显临床症状；2、单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。对于能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。
       胸腺瘤有完整包膜者，手术切除均无困难。肿瘤与周围组织黏连，一般均能切除。若肿瘤与大血管紧密黏连，包绕血管，则难以完整切除，有的仅能行部分切除，也有的仅行活检。胸腺瘤应切除胸腺瘤及所有胸腺组织。凡切除不彻底或活检者术后应作放、化疗。Kornstein[10]收集文献指出非侵犯性胸腺瘤术后有0%~12%复发，侵犯性胸腺瘤有12%~33%复发，并有3%~5%转移。非侵犯性胸腺瘤的生存率与原发瘤及有关伴发病有关。侵犯性胸腺瘤5年生存率为50%~80%。
       彻底切除是最理想的治疗，若必要时切除上腔静脉一部分并用移植瓣重建。术前、术中的诊断非常重要。对于非侵犯性胸腺瘤术后是否进一步治疗仍存在不同意见，一些作者认为术后应全部接受放疗，一些作者认为仔细切片检查未浸及包膜的胸腺瘤极少复发，故不应进一步治疗，对于镜下侵犯包膜者则都应放疗。Currran[54]复习文献指出胸腺瘤全切除术后未予放疗，胸内失败率为28%(20/72)，而全切除术后给予放疗，胸内失败率仅5%(2/43)，认为术后都应补加放疗。
       对于部分切除与仅作活检加术后放疗，此两种方式的复发率和生存率无区别[10]。法国一多中心500例的研究表明对于活检与不完全切除者，两组在预后上无差异，但部分肿瘤切除组有较高并发症发生率[55]。Pollack[56]也发现此两组无统计学意义。Nakahara[57]则认为次全切除组生存率优于切检组。也有作者认为对不能切除之胸腺瘤术前给予放疗或化疗可以提高切除率[56]。表10-11显示与胸腺瘤的复发及生存有关的一些因素。
       合并MG的胸腺瘤的围手术期处理相当重要，术前掌握好用药规律，了解发挥最佳效应的抗胆碱酯酶药物剂量，激素的剂量应调节至最低水平（强的松的量≤10mg／d），配合免疫抑制剂的应用，使患者的病情改善到最佳状态下再行手术，可减少肌无力危象及并发症的发生率。术后密切监护，调节好吡啶斯的明的剂量及用药时间。另适当地延长术后机械通气时间，发生肌无力危象及时行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并注意清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，痰多者给予雾化吸入治疗。本组术后肌无力危象发生率为19.0％，肺部并发症发生率为11.1％，均为肌无力危象患者。
       胸腺瘤的生长速度较慢，且有潜在的恶性，它的良恶性主要靠术中的外浸特征和术后的病理来确定，术后易复发。Regard报道在260例完全切除的胸腺瘤中，术后复发率9％，且复发与Masaoka分期有关，以Ⅳ期最高，Ⅰ期最低，复发的胸腺瘤再次手术的切除率较高（45.8％），10年生存率完全切除的达53％，因此主张复发的肿瘤也应手术治疗〔3〕。肿瘤复发的原因可能是初次手术切除不彻底，尤其是非胸骨正中切口，不能完全切除胸腺或清扫脂肪，残存的胸腺有微腺瘤存在；胸腺瘤有多中心特性，胸腺的两叶中可有不同类型的两种胸腺瘤存在；胸腺瘤的恶性程度较高，呈浸润性生长等，而与是否合并有MG无关〔6〕。
       胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程”indolent,course[1]，使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。常见的手术方式有以下几种。
（1）单纯胸腺瘤切除术。
（2）胸腺及胸腺瘤切除术。
（3）扩大性胸腺及胸腺瘤切除术，即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门（或膈神经）的纵隔脂肪组织和异位胸腺。该术式既切除了胸腺瘤，又切除了胸腺或异位胸腺组织中可能隐藏的微小胸腺瘤（直径<2cm），对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。
（4）复发或转移瘤局部切除术 对侵及肺、胸膜、心包者应尽可能切除，若未能完全切除者也可姑急切除后放疗。

（1）治疗原则：胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大，压迫邻近组织器官产生明显临床症状；单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性；而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。
（2）切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。
（3）手术时应注意的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。
       肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。
对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管，切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口，备好吸引器，同时加快输血，吸净术野积血后，辨清损伤的部位和范围，再决定是直接缝合还是修补。
       肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。
6.手术治疗结果 无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗，化疗对胸腺瘤基微。
       手术切除率与肿瘤大小的关系。一般讲，肿瘤愈大切除率愈低，这与肿瘤外科一般结论一致，但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除，而较小的肿瘤不能切除。因之除肿瘤大小以外，肿瘤是否外侵，特别是侵犯周围血管，如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长，呈冻结状态，既使中等大小的肿瘤，有时亦不能完整切除。
胸腺瘤的手术治疗切口的选择
　　突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。

胸腺瘤的手术治疗时应注意的问题
　　孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，弄清肿瘤与周围邻近器官的关系后再行解剖。
　　胸腺瘤位于上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。手术操作者对于这引起应有警惕性。
　　肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后采取放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。
　　肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。

胸腺瘤的手术治疗结果
　　无论良性或恶性胸腺瘤的治疗，主要是手术切除，只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗，化疗对胸腺瘤的作用甚微。
　　一般来说，肿瘤愈大，切除率愈低，这与肿瘤外科一般结论一致，但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除，而较小的肿瘤不能切除。因为除肿瘤大小以外，肿瘤是否外侵，特别是侵犯周围血管，如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长，呈冻结状态，即使中等大小的肿瘤，有时亦不能完整切除。
　　（2）切口选择：突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口，突向双侧瘤体较大者，可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多，除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺，以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔，减少了术后对病人呼吸功能的干扰，避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤，其指征为年老患者，有开胸禁忌，肿瘤体积小且靠近颈部。
　　（3）手术时应注意的问题：孤立无粘连的良性胸腺瘤，完整摘除无困难，手术可顺利完成，但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查，搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部，心脏与大血管交界处；恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润；肿瘤增长时邻近组织器官被推移，正常解剖关系改变；纤维结缔组织粘连增厚，使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。
　　肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉，或血管被包绕在在肿瘤之中，或肿瘤与周围组织呈冻结状态，此时应采取谨慎态度，中止手术，仅采取病理活检，术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润，但尚可分离，可逐步解剖，由浅入深，由易到难，先使其松动，再游离瘤体，最后在其蒂部钳夹后摘除。
　　对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断，避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管，切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口，备好吸引器，同时加快输血，吸净术野积血后，辨清损伤的部位和范围，再决定是直接缝合还是修补。
　　肿瘤从一侧胸腔突向对侧，或瘤体向颈部突出延伸，应在直视下解剖分离，有时一些血管穿越其间，或有血管供应瘤体，盲目钝性分离可造成出血，肿瘤侵犯心包时，可在正常部分剪开心包，伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。
　　胸腺瘤来源于胸腺组织，附着于心包，与纵隔内大血管关系密切。由于存在局部外侵、复发和远处转移，使其生物学行为具有潜在的恶性〔1〕。胸腺瘤可伴有特殊的自身免疫性疾病，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍贫血等，增加了手术的危险性和复杂性。手术方式和临床分期是影响胸腺瘤预后的最重要因素。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期之间，Ⅲ期完整切除、姑息切除与探查术之间，生存期均存在明显差异〔2，3〕。胸腺瘤手术的死亡率极低，本组为1.83％（2／109），均由术后肌无力危象导致。降低病死率的关键是防止肌无力危象及由此产生的呼吸衰竭。
　　胸腺瘤的治疗以外科手术为主，除临床证实肿瘤无法切除或有胸外转移者，均应积极手术治疗。手术切口可根据肿瘤的部位选择，但尽可能采用胸骨正中劈开切口，以最大限度清除胸腺及前纵隔脂肪组织。术中应尽量完整切除肿瘤或尽可能多的切除肿瘤，包括受累的胸膜、心包和肺等，即使姑息性切除亦可达到“减量”治疗目的。对不能切除的部分应用金属夹标记出明确的肿瘤范围，以利术后放疗〔4〕。由于胸腺的解剖、胚胎学特点，临床常出现异位胸腺，在前纵隔内的脂肪组织中，亦发现有迷走的胸腺组织。Jaretzki〔5〕报告在胸腺的两叶可存在组织细胞完全不同的两种胸腺瘤。胸腺瘤能以小叶形式存在于胸腺之内，如初次只切除明显的胸腺瘤，部分含小叶的胸腺组织未被一同切除，以后可发展为另一个胸腺瘤。因此，无论肿瘤多小都要完全切除胸腺并行前纵隔脂肪组织清扫，防止术后复发。Ⅲ期、Ⅳa期患者肿瘤浸润范围广，往往难以将肿瘤完整切除。本组Ⅲ期、Ⅳa期患者共41例，行广泛切除8例，姑息切除19例，探查活检14例。随着血管外科的发展和体外循环的应用，手术切除范围可进一步扩大。术前放疗、化疗或联合使用放疗和化疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率，使一些原认为不可能手术者达到根治或姑息性切除〔6，7〕。
　　放射治疗在胸腺瘤治疗中的作用已得到充分肯定。目前多数学者认为Ⅰ期胸腺瘤术后复发、转移罕见，因此不需常规给予术后放疗。医科院肿瘤医院张红星等〔8〕进行的前瞻性临床随机分组研究也支持此观点。Ⅱ期以上患者术后应行纵隔放疗，剂量可达50～60Gy。术后放疗可有效地控制肿瘤组织残留、减少术后复发、减缓晚期肿瘤的发展，提高患者的生存期〔9〕。本组67例Ⅱ期以上患者行术后放疗，取得了较好的疗效。
　　既往曾认为化疗对胸腺瘤疗效不肯定，最近报道以顺铂为基础的联合化疗能明显提高疗效，总有效率为84％，完全缓解率为43％〔7〕。临床上较多采用的为CAP方案加长春新碱。对Ⅲ期、Ⅳa期胸腺瘤应早期化疗，增加手术完整切除的机会。对术后确诊为Ⅱ期以上的胸腺瘤患者可辅以巩固性化疗，以减少复发。
　　对于局部复发的胸腺瘤，特别是有完整切除可能者，应行二次手术，其预后较好〔10〕。本组1例Ⅲ期患者，姑息切除术后、放化疗后5年肿瘤复发，再次行姑息手术加术后放疗，至今已存活9年。胸腺瘤复发的原因为：初次手术胸腺瘤切除不完全；纵隔清扫不彻底，致胸腺组织残留；手术医师术中有时不能正确判断粘连性质，而病理医师又往往不常规行连续切片，因此临床上误将Ⅱ期病例当作Ⅰ期，术后认为治愈而未行其它辅助治疗。
　　胸腺瘤的良、恶性判断病理学诊断比较困难，很大程度上要依赖于临床医师的经验：根据术中所见肿瘤包膜是否完整、与邻近组织有无侵袭等得出结论。Masaoka分期有助于手术指征的选择，对指导术后治疗及判断预后有重要参考价值。1985年Marino〔11〕报道的病理组织学分型将胸腺瘤分为皮质型、髓质型、混合型。皮质型为恶性，预后较差；髓质型为良性，预后较好；混合型介于良、恶性之间。1992年Haniudam〔12〕等又提出胸膜因素，根据肿瘤在显微镜下与纵隔胸膜有无粘连、侵袭，结合临床分期、Marino分型作为胸腺瘤治疗和判断预后的标志。
　　胸腺瘤与重症肌无力的关系较为复杂，目前尚未彻底弄清。本组共39例患者合并重症肌无力，占胸腺瘤患者总数（109例）的35.7％。胸腺瘤合并重症肌无力，一经确诊应尽早手术切除肿瘤及胸腺。术前应用激素及抗胆碱酯酶药，对控制症状、改善全身情况、掌握用药规律有利。手术应选择在病情稳定、服药量较少时进行。对有肌无力危象的患者，须待病情缓解后方可手术。术后早期由于手术打击，有可能暂时加重症状或诱发肌无力危象。因此术后要严密监护，随时准备气管切开、应用呼吸机辅助呼吸。本组11例患者术后发生肌无力危象，最短脱机时间5天，最长27天。药物使用应参照术前用药规律，结合病情随时调整，随病情好转逐渐减量，直至痊愈。对浸润性胸腺瘤合并全身性肌无力的患者，术后即可考虑行预防性气管切开。

手术指征包括下列情况：[1，4，10]
⑴胸腺瘤无论包膜完整与否或外浸邻近组织能整块切除；
⑵侵犯邻近组织及上腔静脉，可作姑息切除或上腔静脉移植瓣或人造血管移植；
⑶肿瘤放疗、化疗后缩小可切除者；
⑷胸腺瘤伴MG(经术前纠正后)；
⑸姑息切除减轻症状。
Wilkin[59]提出胸腺瘤外科基本处理原则：
⑴利用CT造影剂增强扫描测定前上纵隔的范围；
⑵除非CT对肿瘤范围检查认为病变不可能切除，否则应避免针吸或手术活检；
⑶应采取胸骨正中切开方式；
⑷切开双侧胸膜腔，准确用肉眼来估计肿瘤范围；
⑸全胸腺切除，应包括所有明显可见的胸腺；
⑹对侵犯性肿瘤广泛切除，包括心包、胸膜、肺实质、膈神经，必要时包括左无名静脉(左头臂干静脉)；
⑺对部分胸膜种植切除。
       电视监视胸腔镜对胸腺增生是可取的，但对胸腺瘤切除则有局限性，仅在病变小，无侵犯时可行。但要彻底、干净清除前纵隔，则难以达到目的，应该说是做不到[10]。
       对胸腺瘤良恶性判断历来有些争论。浸润性与非浸润性胸腺瘤，其病理表现均为良性，以往认为术中有侵犯、黏连则认为是恶性，由手术医师判断。现在则认为包膜完整、瘤细胞未侵犯包膜为良性(非浸润性)。而术中见肿瘤外浸，病理镜下见包膜浸润则为恶性[10]。
      手术疗效见表10~11中所述。胸腺瘤疗效已渐提高，Ⅰ期、Ⅱ期五年生存率可达80%~90%，尤其是淋巴细胞型。对预后最有影响的预后因素为胸腺瘤有否侵犯及是否伴有其他相关疾病。

胸腔镜下胸腺切除术
       纵隔肿物的诊断和治疗对胸外科医生来说始终是一个挑战。传统方法为开胸手术（正中或侧开胸）。但开胸手术创伤大，住院时间长，病人（尤其年轻病人）不愿手术而延误治疗的最佳时机。胸腔镜（VATS）作为一种新技术应运而生。近期国内外文献报导，VATS具有创伤小、住院时间短、病人恢复快、易被病人接受等优点，已逐渐应用于淋巴瘤、少见的精原细胞肿瘤、生殖细胞瘤以及未知的纵隔肿物等的诊断，同时也用于胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿、支气管囊肿、心包囊肿、胸腺囊肿、重症肌无力等疾病的治疗，但目前国外尚认为恶性纵隔肿瘤并非VATS手术适应症之列。必须指出，由于VATS开展时间短，目前尚无大宗病案统计显示开胸术与VATS治疗重症肌无力术后疗效的比较，因此，VATS用于纵隔疾病的治疗尚需持谨慎态度，明确掌握在目前仪器设备和技术条件下的手术适应症。下面将重点介绍胸腺瘤合并重症肌无力的VATS治疗和国内外进展。
       重症肌无力是一种慢性自身免疫性疾病，据文献报道，10-30%胸腺瘤患者合并重症肌无力，而重症肌无力患者中10-15%合并胸腺瘤，但胸腺切除后，去除了产生胸腺素的基础，缓解率约80%左右，因此完全的胸腺组织（包括周围脂肪组织）切除对于重症肌无力的疗效已得到公认。VATS治疗重症肌无力已逐渐在世界各地开展，并取得了良好的初步效果。


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