一、NSCLC TNM分期概述
非小细胞肺癌（NSCLC）患者的TNM分期主要有无创和有创两种方法，前者包括常规的胸部X线、胸部螺旋CT、头颅MRI、全身骨扫描、腹部超声等检查，后者包括纤维支气管镜、经皮细针穿刺活检（TTNA）、经支气管镜细针穿刺活检（TBNA）、经超声内镜细针穿刺活检（EUS-FNA）、电视纵隔镜、电视胸腔镜等。黄国俊教授分析了2007例手术治疗的NSCLC患者分期，临床TNM分期（c-TNM）与病理TNM分期（p-TNM）的总符合率为39.0%，过高分期15.8%,过低分期45.2%。其中T的临床分期较易，总准确率72.9%，而N的临床分期较难，总准确率53.5%，在全部c-TNM期别中拥有1105例c-IA/B期的临床低估率最高，达55.2%。c-IV期并非外科手术的绝对禁忌，约有一半患者由术前的c-M1转化为术后的p-M0。总的来看，NSCLC的治疗前临床分期是肺癌诊疗过程的难点和重点，cTNM分期与pTNM分期中T的一致性仅40％左右，N的一致性为30%左右，因此在肺癌的临床工作中，准确的N分期意义更大。我们对于N0或N1的病人积极手术治疗；对N2者先行新辅助化疗后，再根据具体情况决定是否手术治疗；对N3者放弃手术，常规给予放疗或化疗。有效的减少了手术探查率和不完全切除率。
二、NSCLC TNM分期的手段
1、螺旋CT
准确的NSCLC分期，对于采取正确治疗措施，判断预后等具有重要意义。螺旋CT仍是肺癌最重要的分期手段。

迄今为止，胸部螺旋CT被认为是肺癌临床分期中最重要、最常用的手段。在过去的20年里，几经升级换代、分辨率不断提高，特别是64排对肺部阴影诊断的敏感性和特异性有了明显提高,但其对肺门和纵隔淋巴结诊断的敏感性和特异性并没有明显改善。1992年Dulzebruck等报道1400例肺癌手术患者的CT诊断结果，其对N分期的准确率仅为47％，并且CT等影像学方法均有赖于淋巴结的大小和形态，对纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别约为50％及70％，并且存在着较高的假阳性率（50％）及假阴性率（20％）。在20个研究中，可评估的患者3438例，敏感性0.57（95%可信限CI 0.49-0.66）、特异性0.82（95%CI 0.77-0.86）、阳性预测值0.56（95%CI 0.26-0.84）、阴性预测值0.83（95%CI 0.63-0.93）。近年来由于新的影像学技术和有创分期方法的广泛使用，在一些省市级肿瘤医院和肺癌中心胸部螺旋CT目前仅作为肺癌临床分期的手段之一,而由于新技术推广和价格因素在我国许多医院胸部螺旋CT仍然是最常用的分期手段。
2、PET

PET因作用机制的不同，故在判断纵隔淋巴结转移方面具有其自身的优点。但同样存在一定的假阴性、阳性率，是由哪些原因导致的呢？

正电子发射计算机断层摄影术（PET）是二十世纪九十年代开始应用的一种新型医学影像技术，它采用正电子标记模拟生理代谢物的放射性药物，在生理条件下追踪人体活细胞内的生物化学反应，形成功能代谢显像。PET用于肺癌分期的可行性主要依赖于：
⑴PET扫描仪的分辨率可达5-7mm，能够发现肺内较小病灶。
⑵PET显像基本属于代谢和功能显像，在肿瘤原发灶吸收显像剂同时，对于肺外任何部位的转移灶，由于生物学性质相同，也会摄取显像剂而显影。PET用于肺癌临床分期的优点：
⑴是一种灵敏度很高的无创性检查，可以发现早期病灶。
⑵通过全身扫描，能够将内脏奇观、淋巴结、软组织、骨骼和脑内的肿瘤灶一次检测出来。
⑶对于那些难以获得原发灶病理诊断的病例，PET可将原发病灶良恶性鉴别与肿瘤分期联合进行。PET在肺癌临床诊断和分期的重要意义在于改变由传统诊断方法检查分期确定了的治疗方案，对那些确诊的肺癌患者首先除外肺外远隔转移，然后是确定有无肺门和纵隔淋巴结转移，通过半定量分析代谢信息，可早期发现肿瘤转移灶，使治疗不当的比率下降。几项研究表明，在判断纵隔淋巴结转移方面，PET要优于螺旋CT，PET对纵隔淋巴结的敏感性76%-100%、特异性81%-100%、而CT为40%-80%。在18个多中心研究中，可评估的患者1045例，敏感性0.84（95% CI 0.78-0.89）、特异性0.89（95% CI 0.83-0.93）、阳性预测值0.79（95% CI 0.40-1.00）、阴性预测值0.93（95% CI 0.75-1.00）。在评价N1上，CT和PET的敏感性和特异性分别为41%、88%和67%、78%；在评价N2上，CT和PET的敏感性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为43%、68%、31%、84%和71%、76%、44%、91%。另一项评价N2研究中，CT和PET的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为33%、90.6%、82%、37%、89%和67%、85%、82%、43%、93.6%。PET在评价N2/N3上有很高的阴性预测值，目前在国内外许多肺癌中心若PET显像纵隔淋巴结阴性，可以免去电视纵隔镜检查直接外科手术治疗；若PET显像纵隔淋巴结阳性，则需电视纵隔镜检查进一步证实。但较小的N2转移PET可以为假阴性，而假阳性一般为淋巴结炎，在我国以纵隔淋巴结核和淋巴结炎更为多见。针对纵隔转移淋巴结大小的研究中，<1cm、1-3cm、>3cm者PET均优于CT，CT和PET的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为68%、65%、66%、47%、82%和96%、93%、94%、86%、98%；<1cm者PET的敏感性、特异性和准确性分别为97%、82%和95%。但与CT比较，PET影像的病灶解剖定位和形态观察显得不够精确和细致，尚不能完全满足外科手术要求，而CT+PET检查纵隔淋巴结的敏感性比CT增加1-2成，PET 较高的阴性预测值可以减少2-4成左右患者的手术。在3个研究中，可评估的患者152例，PET+CT的敏感性0.78-0.93、特异性0.82-0.95、阳性预测值0.83-0.93、阴性预测值0.88-0.95。在评价N1/2上，CT和PET的敏感性、特异性、准确性分别为77%、79%、74%和77%、79%、78%，而PET+CT的准确性为85%；在评价N2/3上，CT和PET+CT的敏感性、准确性、准确性分别为75%、63%、68%和93%、95%、94%。CT+PET传统解决办法是利用计算机软件将同一病人的CT影像与PET影像进行“图像融合”，获得含有代谢信息的解剖影像。2000年以来，临床上开始应用一种更新的影像设备，称PET-CT，它是将PET与CT安装于同一台成像设备内，可以同机获得PET与CT影像。
PET检查存在一定的假阳性和假阴性。假阴性的比例约5%～10%，一般认为与下列因素有关：
（1）代谢活性较低的恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、类癌、及某些分化程度较高的腺癌如黏液样癌。
（2）肿瘤体积的大小：限于目前PET显像系统的分辨率，若病灶直径小于7mm（尤其是小于5mm），则常为阴性。在一项研究中发现，PET检查80例周围型肺癌患者564个淋巴结中的277个转移淋巴结，小于4mm的均没有被PET检出，而小于9mm者没有假阳性。
（3）高血糖：高血糖竞争性抑制对FDG的摄取。
（4）病理学类型：一般来说肿瘤灶吸收显像剂的多少与细胞学类型有关，鳞癌多为高摄取、腺癌中度摄取、小细胞癌轻度摄取。鳞癌细胞内葡萄糖磷酸化水平很高，故90%以上的鳞癌可以被FDG-PET显像。从外科角度看，假阴性结果可能会使某些可以治愈的肺癌患者失去手术机会。出现假阳性的比例约10%～15%，常出现在吸烟者、TB、结节病、隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌等。
降低假阴性和假阳性的途径主要有
（1）联合应用其他PET显像剂：如C-蛋氨酸（C-methionine）、C-胆碱（C-choline），它们可以在FDG显像后应用，以帮助鉴别。
（2）借鉴临床资料和常规检查：例如发热病史、粒细胞计数、血沉、结核菌素试验等，它们对降低PET的假阳性率十分重要。
（3）治疗后短期复查：由于PET的灵敏度高，任何有效的治疗均可通过代谢变化首先表现出来，在时间上早于结构变化，因此对于疑难病例，通过短期（2-4周）治疗以后复查PET，可以更准确地作出定性诊断。
（4）纵隔镜检查：对于纵隔内病变，若PET阳性，可以行纵隔镜检查。与电视纵隔镜相比较，尽管PET存在着价格高、以及假阳性和假阴性，但是由于其无创，并且显像全纵隔淋巴结，故仍不能被电视纵隔镜所取代。

3、电视纵隔镜检查

电视纵隔镜检查同样具备自身优点，如操作简便，敏感性、特异性高等。同时，其仍然是纵隔淋巴结分期的金标准。


电视纵隔镜检查的最佳适应证是各种原因引起的纵隔淋巴结肿大，它在评价肺癌的纵隔淋巴结转移上较CT和PET具有更高的准确性，一般作为确定纵隔淋巴结有无转移（如N3或多组N2病变，淋巴结外侵犯和侵犯纵隔脏器的T4期肿瘤）的金标准。一般分为两种，颈部电视纵隔镜手术和胸骨旁电视纵隔镜手术。颈部电视纵隔镜手术（Cervical Mediastinoscopy，CM）于胸骨切迹上一横指行一长约3～4cm横切口，解剖至气管，沿血管后隧道置入纵隔镜，按顺序探查气管两侧及隆突下、左右主支气管旁肿大淋巴结，尤其是右侧气管旁淋巴结（2R和4R），并取活检。胸骨旁电视纵隔镜手术（Parastinal Mediastinoscopy，PSM）于第2或第3肋间胸骨旁2cm作一长4～5cm切口，自胸骨后向纵深分离，用窄的深拉钩将纵隔胸膜和术侧膈神经推向外侧，从胸膜外进入前纵隔，置入纵隔镜探查第5、6组淋巴结或纵隔肿物，并多处取活检。术后一般无需放置引流管。若术中胸膜破裂或同时行肺活检时，则常规留置胸腔闭式引流管。电视纵隔镜检查术准确有效，创伤小，手术时间短，可重复取材，费用少。其费用比电视胸腔镜检查术低得多，如果门诊手术，则费用相当于颈部淋巴结活检。电视纵隔镜手术在肺癌治疗前病理分期中，其敏感性和特异性可分别达到90％以上和100％，假阴性约5-30%，手术并发症通常不超过2.5％，包括气胸、喉返神经损伤、大出血、气管食管损伤、感染等；病死率低于0.5％。尽管如此，由于此项操作是一项有创检查，需要在全麻下进行，有一定的并发症如操作不当可引起大出血等；并且CT、MRI、PET等先进的诊断技术在临床上的广泛应用，使纵隔淋巴结的影像诊断日趋无创，胸外科医生越来越依赖于特殊检查，忽视了有创的电视纵隔镜检查术；同时，电视纵隔镜检查术不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结可考虑进行电视胸腔镜检查术，或食管超声内镜淋巴结穿刺活检。
我院2003年9月起至2005年12月，对60例术前螺旋CT可疑纵隔淋巴结转移的肺癌患者施行颈部电视纵隔镜检查术。本组30例肺癌患者，男38例、女22例，平均58.36岁（年龄41-72岁）。术前包括胸部Ｘ线平片、螺旋CT、电子纤维支气管镜、痰脱落细胞学、肿瘤标志物等常规检查证实为肺癌，并通过颅脑核磁、全身骨扫描和腹部超声除外肺外远处转移，右肺癌44例，左肺癌16例。螺旋CT均显示纵隔淋巴结肿大（短轴直径大于1.0cm），临床分期为N2。常规进行电视纵隔镜检查，主要是1、2R、2L、3、4R、4L和7组淋巴结。所有病人均采用全身麻醉，单腔气管插管，仰卧位，肩下垫枕，头部后仰使颈部过伸，消毒铺巾按胸骨正中开胸术的要求进行。于胸骨切迹上方一横指处行3～4cm长横切口，沿正中将颈部肌肉纵行分开，暴露露气管前筋膜，以手指在筋膜下向气管分叉方向钝性分离，将纵隔镜沿气管前置入，在监视器引导下用吸引器（连接电凝）逐步向下按顺序探查和暴露气管、两侧主支气管淋巴结和隆突前下可疑肿大的淋巴结。在进行活检前，常规用穿刺针抽吸，确认无血管后用活检钳咬取组织送病理检查，咬取组织视淋巴结大小一般需3～5块。创面严格止血，生理盐水冲洗创面，并填塞明胶海绵或止血纱布，逐层缝合创口。结果均获得病理诊断，无淋巴结转移者28例，于是更换双腔气管插管，取健侧卧位，进行常规肺切除手术，术中清扫纵隔淋巴结，3例左肺癌患者7组淋巴结清扫后病理为阳性，1例5组淋巴结清扫后病理为阳性。有淋巴结转移者32例，右肺癌28例，其中小细胞未分化癌4例（结束手术，进行化疗），腺癌8例，鳞癌16例，术中冰冻报告N2纵隔淋巴结转移，于是手术结束，患者回病房进行新辅助化疗；8例N3行单纯放化疗。在一组14个多中心研究中，可评估的患者5687例，电视纵隔镜敏感性0.81（95%CI 0.76-0.85）、特异性1.0、阳性预测值1.0、阴性预测值0.91（0.58-0.97）。标准电视纵隔镜主要应用于1、2R、2L、3、4R、4L和7组淋巴结，扩大电视纵隔镜用于5、6组淋巴结，特别适用于左上叶肺癌。有作者比较了螺旋CT和电视纵隔镜在敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为63%、57%、59%、41%、77%和89%、100%、97%、100%、96%。有学者研究比较了PET和电视纵隔镜后认为，PET检查纵隔淋巴结阴性的患者可不必行电视纵隔镜手术。但我们必须认识到，纵隔镜检查术不能改变肺癌患者的长期生存率，预后是由肿瘤的生物学特性所决定的。
三、结语
评价纵隔淋巴结有无转移，需要该方法具有较高的敏感性和较低的假阴性。目前还没有一种单一的影像学手段可以准确评价NSCLC患者有无潜在纵隔淋巴结转移，而各种有创检查手段有特殊的危险性和一定的操作技巧，在选择有创的分期手段时，应该根据医院的技术设备和纵隔淋巴结的部位。螺旋CT有利于评价气管前淋巴结，PET有利于除外远隔转移，电视纵隔镜仍然是纵隔淋巴结分期的金标准。因此在肺癌临床工作中，首先常规行胸部CT检查，如可疑纵隔淋巴结阳性，再进行PET检查，若提示纵隔淋巴结阴性，常规进行手术治疗；否则，要在术前常规进行电视纵隔镜或EUS-FNA检查除外N3，病理结果若为阳性，则患者不适合手术，应进行化疗或放疗；否则开胸手术。从表面上看，增加了患者的住院费用，但从卫生经济学的角度看，即节省了政府医疗费用的支出，又减少了开胸探查的比率。
PET在肺癌临床分期中，其敏感性、特异性及准确性均超过CT，但仍有一定的假阳性和假阴性，且价格过于昂贵，目前难以在基层医院广泛应用。有学者认为，PET能在一定程度上减少电视纵隔镜的应用；至于能否替代电视纵隔镜术，尚需进一步研究。与PET相比，电视纵隔镜虽然有创，但其操作简便、安全可靠，敏感性、特异性高。但有一定的并发症，和有一定的盲区，特别是对左上肺癌难以检查到5、6组淋巴结，容易产生假阴性，因此应该与PET或VATS结合以更好地提高临床分期的准确性。Kernstine等通过对237例NSCLC的回顾性研究，对比分析了纵隔镜检查与PET在肺癌纵隔淋巴结分期中的作用，结果显示88%的患者在PET检查后，仍需接受纵隔镜检查以明确纵隔淋巴结的病理性质。