1. 肺癌不同于某些体表肿瘤 自2016年11月起，国内多个医学媒体报道了韩启德院士反对在"健康"人群"普遍"癌症筛查的观点，认为是弊大于利，在举例中提到甲状腺癌、乳腺癌及肺癌等多种癌症，也被列为医师报2016十大医学报道之一。对于长在体表的肿瘤，如甲状腺癌和乳腺癌，详细认真的物理诊断是否能代替花费更多的实验室检查，笔者无资格去评论。笔者也同意确实有不少惰性生长的甲状腺癌不去干预也无大的危害，但如谈到肺癌，就截然不同了。 早期肺癌多数没有任何症状与体征，一旦出现胸痛、呼吸困难者则多已有胸膜转移，若等到有临床表现再去检查，往往为时已晚。不能指望任何一个"神医"仅靠望、触、叩、听就能发现肺内的小结节，就连普通X线检查，因纵隔阴影等的限制，其作用也十分有限。所以并非我们偏爱花钱更多、辐射更强的胸部CT，而是没有更好的其他选择(将来超声技术能否替代尚属未知)。CT检查对于胸部病变特别是小结节的发现，有其不可替代性。对这一突破性的先进技术，我们没有理由不去充分利用。 2. CT筛查可显著降低病死率 CT筛查是否有益，最关键的因素是能否降低病死率。国际早期肺癌行动项目(I－ELCAP)和美国全国癌症筛查试验的随机对照研究(NLST)结果提供了极有说服力的证据。虽然另有几项随机。如果大家都认为早期诊断、早期手术是降低肺癌病死率的唯一途径，那么对于任何CT筛查的阴性结果都要先从方法学来找原因。关于I－ELCAP和NLST研究，笔者在此仅摘录张国桢专题笔谈有关重点内容就已足够：通过CT筛查，临床Ⅰ期肺癌术后10年的生存率达88%，在诊断后1个月内手术者为92%，其中术后病理诊断也为Ⅰ期的更达94%。而同样Ⅰ期拒绝手术的8例皆在5年内死亡。如将CT筛查与普通X线检查相对照，则前者肺癌检出率是后者的10倍，病死率进一步降低了20.3%。以上结果充分彰显了CT筛查对肺癌早期诊断、早期治疗的重要性。由于筛查技术的进步，先进国家肺癌确诊时有2/3可手术切除，而我国却有2/3属晚期，已无法手术。 3. CT筛查使被检者明显获益 除病死率外，牵扯到被检者是否受益的还有过度诊断造成的损失(包括被检者的心理负担)、高辐射风险和医疗费用增加等。对于上述问题张国桢的文章也有透彻的分析，笔者不再过多重复，只想再强调3点。 （1）无可否认，CT筛查发现的良性结节或良性病变是肺癌的10倍左右，有的很容易鉴别(如有钙化的典型结核病灶)，有的则很难。如果说会有过度诊断或漏诊（将肺癌判为良性病变），原因并不在方法本身，而在是否制定了严格有效的结果判定标准。笔者一直提倡，是否为肺癌，应是放射科与临床医生共同作出的诊断，对于疑难病例，则需要多学科经验丰富的医生来共同讨论。再说，筛查方法规定的定期随诊也可明显降低疑难病例的误诊率。在医疗知识高度普及的今天，只要对被检者解释清楚，人们对肺部微小病变的心理负担并不会很大。 （2）筛查是否会导致过度手术治疗问题。笔者同意对于老年人怀疑为原发腺癌的小的孤立结节，在经过随诊无变化的情况下，可以不必急于手术。少数病例可"带瘤生存"，终生无大碍。但筛查本身并不意味着必然伴有过度治疗。况且即便是呈惰性生长的"懒瘤"，选择微创手术切掉也没有什么不好。临床上常见到原本处于"静止"状态的孤立腺癌，可能因某种环境因素刺激而突然"暴发式"生长、转移。我院一位非常著名的神经病理专家就是这样，原本有手术机会而不幸失去。 （3）医疗费用问题。有人粗略计算，晚期肺癌患者单单一个疗程昂贵靶向药物治疗的费用，就足够用于上百人的CT筛查。在我国如果通过筛查，能将初诊适于手术的患者从1/3提高到1/2，直接节省的费用将数以百亿，孰浪费、孰省钱，不是不辩自明了吗？笔者希望有权威的大学者们，与其将精力放在反对肺癌早期筛查，不如将更多的精力放在制止我国盛行的终末期肿瘤患者的"超豪华"治疗方案上，这种做法即使能带来生命的短暂延长，也要承受难以忍受的放、化疗带来的痛苦及高额的医疗费用。 顺便提到，健康与生命的价值是无法用金钱来衡量的。在医师报刊登十大医学报道的同一天，在不同版面的十大公益人物专访中，一位著名的科普专家提到："2000年我国医疗总支出为6 140亿元，可造106艘航母了" 。我不知6 140亿元的开销对于近十几亿人口的大国是多还是少，但人的健康与生命是无法拿航母的价值来衡量的。要知道航母也是人造出来的，单凭花钱是买不到的。首位能熟练驾驶歼15在航母上自由起降的飞行员的珍贵性，要远高于歼15甚至航母本身。更不要说2年前在首艘航母试航中倒在工作岗位的总工程师罗阳的价值了。医学是复杂的，并不是只要省钱就好。 文末，笔者认为还有几个概念要澄清。韩院士否定的是对健康人普遍进行癌症筛查，言外之意并不是癌症筛查本身。但笔者认为癌症筛查就像将全部砂子过筛子后才能分出粗细一样，如只在小样本中进行就失去了它的根本意义，也就是必须较普遍地进行，否则就要漏掉可能呈阳性的被检者。至于健康人常也属于适合为筛查对象的高危人群，不能被排除在入选人群之外。如美国联邦保险愿支付的、比较苛刻的肺癌筛查对象为：年龄55～74岁；至少有30包/年吸烟史；仍在吸烟或戒烟<15年[1]。严格地说，这些人仍属健康人，除非像有人主张的那样，将吸烟也当成疾病的一种。 此外，在2016年11月10日医师报的第24版还引用了韩院士的一段话："衰老是癌症最重要的原因，衰老不可避免，因此癌症不可消灭……" 。我愿意相信一定是记者搞错了，这并不是韩院士的原话。衰老是生理过程并非疾病，癌症是病理过程，二者怎能混为一谈？随着平均年龄的延长，发现癌症的几率增高是必然的，但衰老不是癌症的病因，更不是最重要的原因。癌症发生与否，取决于先天的遗传因素与后天的生活习惯及生活环境的改变，衰老本身并不必然要伴随有癌症。如果是那样的话，被称为血癌的白血病、肉瘤及儿童多发的恶性肿瘤又作何解释呢？ 最后，再次重复文题的观点：CT筛查具有不可取代的作用，其功远大于过，特别是能早期发现肺癌，显著降低病死率，这是不容置疑的，应在国内相应指南指导下推广应用。鉴于我国空气污染严重，吸烟及吸二手烟者众多，以及肺癌发病有年轻化的趋势，首次以体检为目的的胸部CT(并非指筛查)检查年龄适当提前是必要的。 来源：刘又宁.中华结核和呼吸杂志 2017,40(04):241-242 |
5个不该过度宣传低剂量肺CT筛查的理由
肺结节处理：乱象丛生
目前，利用CT筛查肺部小结节已经非常普及，大量肺部小结节被筛查出来，将肺癌结节与大多数非肺癌结节区分，是肺癌筛查的关键。可无论是平片、CT甚至是PET-CT发现的肺结节，放射科的诊断报告往往模棱两可。
右上肺结节，请结合临床;左上肺结节，建议随访;右下肺结节，恶性不除外;左下肺结节，良性可能性大……这样的例子不胜枚举。
这种模棱两可的报告会导致什么后果呢?
病人惊恐万状，到处求医问诊;没有排除恶性肿瘤，多数胸外科医生会积极主张手术，相当多本不需要治疗的良性肺结节被治疗，许多人白挨一刀。
放射科为何不明确诊断？
“中国医生不能错，错一个的代价比对99个要高得多。甚至要付出肉体的伤害和生命的代价。”
肖教授指出，肺小结节的鉴别诊断很难，误诊率很高。但鉴于中国医生目前的执业环境，模棱两可是最安全的。
再者，多年来，中青年医师把主要精力都投在了写SCI论文上，有精准诊断水平的医生又有多少?
此外，明确诊断就意味着精细检查、全面分析，上海CT平扫收费仅170元/次，若要不亏本，170元，只能做最简单的扫描。
胸外科为何积极主张手术？
“胸外科医生对没有明确性质的肺结节积极主张手术，背后的原因十分复杂。”肖教授谈到这里，摇头叹息。
放射科没有排除恶性可能，可以算作手术适应症，即使是胸外科对不该手术的良性结节进行手术，目前也没有人算作误诊。
更不用说其中的指标攀比、经济效益了。
早期肺癌的主要表现就是肺结节，大多数没有症状。“如何早期发现肺结节呢?我支持筛查!”肖湘生教授表示，筛查不是没有作用的，我们要明确的是，谁要筛查?如何筛查?
如何发现肺结节？筛查！
筛查谁？高危人群
西方国家有明确概念，长期重度吸烟者(50岁以上、每天抽20支20年以上)为肺癌高危人群。
“请大家思考一下，西方国家的公式我们能套用吗?”肖湘生教授用统计学数据告诉我们，西方发国家吸烟与非吸烟者、男性与女性肺癌发病率有显著差异，而在中国，这个差异非常小。女性与不吸烟者的肺癌发病率也高居不下。
娱乐场所乌烟瘴气，绝大部分人在被动吸烟;中国女性的厨房油烟和烧煤取暖习惯又加了一重伤害。最重要的是，中国人群共同生活在雾霾中，几乎人人都在吸PM2.5。
“中国没有肺癌低危人群，不要照搬西方经验!”
肖湘生教授在这里明确表示自己的观点，并建议：45岁以上，不分男女，不论是否吸烟，都应该定为肺癌筛查对象。
五花八门的筛查工具，CT最为有用
过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。
肖湘生教授为大家展示了大量胸片，与CT对照，表现为磨玻璃样结节(GGO)的非实性早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊;表现为软组织结节的实性早期肺癌由于太小，用胸片检查也多半漏诊;早期中央型肺癌，胸片体检，也会大部分漏诊。
PET-CT查全身有许多优点，但因为GGO代谢常常不活跃，在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。
肖湘生教授表示：“筛查早期肺癌只能用CT，不要再用平片了!”
肺结节的定性诊断，该这样做！
回到最初的肺结节定性诊断的话题，这才是肖湘生教授此次医学继续教育演讲的主要内容。
“至少要做到薄层扫描。可目前相当多肺结节的检查方法是不标准的。”肖湘生教授希望年轻医生多学习、掌握这最难的一部分。
扫描层厚越薄，空间分辨率越高。厚层小于1mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。
发现病灶后，缩小扫描范围，对病灶局部进行扫描能大大提高图像空间分辨率。扫描剂量也不宜过低。低剂量是目前的潮流，但精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。
观察重点
看内部结构：
如果肺结节为纯磨玻璃结节(pGGO)，则大部分是良性，但也不能排除少数为原位癌;如果结节一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，即混杂性磨玻璃样结节(mGGO)，则大部分为恶性。“又不是全部，比较麻烦。”肖湘生教授说。
看形态：
重点是有无分叶。
看边缘：
边缘是否清楚。
看小气道：
病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
看病灶内血管：
肺小结节内显示较粗大血管，就提示恶性可能性大?不一定。至少值得研究。
看周边结构：
胸膜凹陷还是增厚。
看动态：原则上不看动态。
“等病灶长大再做诊断，那你和傻瓜一样聪明。”肖湘生教授提及，小的磨玻璃样结节，3年不变，也不能排除恶性可能。
最后再谈谈“谈放射线色变”的患者
“X线是否会对人造成损伤呢?这取决于量的大小。适量可以治病，量大了会中毒，量再大会死人。”
那么多大量的射线有益、无害和有害呢?下面一组数据是发表在解放军医学杂志上的研究成果：
小于100 msv
对人体无影响
100~500 msv
一般无临床症状
1000~2000 msv
可致轻度急性放射病，停止治疗可以恢复
2000~4000 msv
可致中度急性放射病
再看，做一次放疗大约2000 msv。做一次常规CT大约3~5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv。
这说明，用于诊断的放射线剂量是不会对人造成损伤的。
“过分渲染放射线伤害，使病人不敢来检查，使很多病人延误甚至丧失治疗机会。这难道不是一场灾难吗?”肖湘生教授最后说。
筛查工具
从技术层面看，低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）的阳性检测率是胸部X 线的3倍（24.2 ％ 与6.9 ％）。然而，在初步筛查为阳性的病例中，LDCT 的假阳性率高达96.4％，绝大多数假阳性结果是因为存在良性肺内淋巴结或非钙化肉芽肿病变。美国梅奥肺癌筛查计划和丹麦肺癌筛查研究也都曾报道，采用LDCT 筛查肺癌可能存在过度诊断的问题。
2012 年5 月《美国医学学会杂志》（JAMA）上发表一篇综述，系统评价了CT 筛查肺癌的优缺点。该文章指出，尽管LDCT 筛查的优点很明确，但也存在一些不可避免的缺点，如多次CT 扫描增加患者的辐射暴露，CT 诊断的假阳性结果潜在过度诊断和过度治疗，以及可能增加患者的心理负担或经济负担等。因此，进一步提高螺旋CT 的分辨率、提高筛查的准确性、降低假阳性带来的系列问题是从技术层面完善肺癌筛查的核心任务。
也有研究将正电子发射计算机体层扫描（PET）与LDCT 联合进行早期肺癌的筛查。尽管这两种技术联合可以显著降低假阳性率、减少不必要的创伤性检查，但显而易见的缺点是高经济成本使得PET 不可能成为临床实践中肺癌筛查的主要技术手段，尤其在中国等低水平医疗保障的国家显然是不可行的。
筛查主体
无论影像学技术如何发展，最终对检测结果进行判断、决定是否进一步实施有创检查或治疗的仍然是“人”。因此，实施肺癌筛查的人员素质对于保障高质量的筛查具有无可替代的作用。
国际肺癌研究协会（IASLC）在关于肺癌筛查的声明指出：未来实施筛查项目的一个关键因素是必须有一支训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队。在这个团队中，不仅要有具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。这个团队不仅要对LDCT 发现的肺部结节的性质进行准确的判断， 还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限，更重要的是对采取有创干预的时机以及干预手段做出重要决策。
这些问题关乎筛查的准确性，也关乎筛查带来的卫生经济学问题。同时，筛查团队对结节性质判断的信心以及对待筛查结果的态度，对于患者的心理恐慌程度也有非常重要的影响。为此，专家强调应该建立特定的CT 筛查机构，通过相对固定的、高素质的筛查团队确保筛查的稳定性。但是，目前这种专门的筛查机构在全世界还非常少见。
筛查对象
肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的经费。以NLST 研究为例，每320 次LDCT 检查仅能筛查出1 例肺癌，这种巨大的费用支出是惊人的。即使在美国这样的发达国家，开展肺癌筛查也存在卫生经济学效益层面是否可行的争议，更何况在我国。
提高肺癌筛查的卫生经济学效益的一个重要措施就是合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例。目前开展或完成的几项大规模筛查研究都选择“高危人群”，但是在不同的研究中，高危人群的定义又不尽相同。
☆ NLST 定义的高危人群：年龄55 ～ 74 岁，吸烟史≥ 30包年，戒烟不超过15 年。
☆ I-ELCAP 定义的高危人群： 年龄≥ 40 岁， 吸烟史≥ 10 包年，戒烟不超过15 年，或有被动吸烟史、职业暴露史（石棉、铍、铀或氡）。
由于肺癌的病因学复杂，加上流行病学数据有限， 医生很难确定不同危险因素作用下肺癌的准确发病率。因此， 也难以准确地定义“ 高危人群”。
此外，目前腺癌越来越常见，很大比例是非吸烟的女性患者，导致这些患者发病的危险因素尚难以界定和量化，这类“高危人群”目前仍未纳入到筛查范围中。显然，单纯以年龄和吸烟状态作为危险因素定义的依据是远远不够的。
因此，确定哪些个体需要接受筛查以及针对不同危险程度的个体制定个体化的筛查频率是亟待解决的问题，也是未来肺癌筛查研究的挑战。
国内肺结节影像学诊断存在的问题
国内放射学界首位博士、上海长征医院肖湘生教授阐述所观察到的国内肺结节影像学诊断中所存在的一些问题。他称，“近年来，由于CT的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节中有一部分是肺癌，但因为良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范、解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。目前，临床上是处理肺结节总体说来比较乱。” 肺结节处理乱象 诊断报告常常模棱两可。 肺结节基本上由影像学检查发现，<2cm的肺小结节主要由CT检查发现，所以，肺结节本应由放射科(影像科)作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是，目前相当多医院的放射科医生对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科医生看到这种报告，则认为放射科医生没有除外恶性就是手术适应证，给予手术切除，但是，其实部分肺结节是根本不需要处理的良性病变，患者无须进行手术这种有创处理，但外科医生并不认为存在错误，而是告诉患者“你可以放心了”。部分内科或肿瘤科医生看到这种报告，有可能对患者进行化疗或放疗，使患者身心受到严重损害;也有些肺结节本来就是肺癌，由于未明确诊断而进行随访，早期病变拖到晚期，使患者丧失治疗机会。 放射科医生为什么不作出肯定诊断呢?主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大约40%或更高。②目前医生晋升提职基本靠做科研、写论文，还必须发表到国外期刊上去，因此，医生们的主要精力都在学外语、做研究。久而久之，会看病的医生越来越少了。③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用。例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，使得医院只能对患者进行最简单的扫描，对肺部的小结节根本不能作出明确诊断。④医疗环境所迫。因为经验再丰富的放射科专家也不可能在诊断上永远不错，而在中国，一旦被认定是错误就可能引发医疗纠纷，因此给予不肯定的诊断既省事又安全。 我国肺癌的高危人群不同于西方国家 在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小。 肺结节(尤其是肺小结节)基本没有自觉症状，主要通过体检或筛查发现。那么筛查谁呢?高危人群。谁是高危人群呢?在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。在西方发达国家中，吸烟与不吸烟、男性与女性肺癌的发病率相差很大，所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小，甚至不吸烟者、女性的肺癌发病率也很高，原因主要有以下几点。①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为工作场所和许多公共场所都有人吸烟;②空气污染，大家生活在雾霾之中，人人都在吸入PM2.5，中国女性还要受厨房油烟的危害，所以笔者建议，40岁以上的人群，不分性别，也无论是否吸烟，都应被列为肺癌筛查对象。 用什么工具筛查呢?现在体检中心仍然用胸片筛查肺癌，这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因。用胸片筛查磨玻璃样结节(GGO)的肺癌会全部漏诊，如果是软组织结节(实性结节)的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。 应尽可能对肺结节进行明确诊断 那种见到肺结节而不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。 CT检查发现的肺结节有良性也有恶性，良性居多。许多良性结节并不需要处理，而恶性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，患者就会“白挨一刀”或误接受化疗和(或)放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性，就会延误病情，甚至从早期拖延至晚期，从而丧失治疗机会。我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同肺结节的生长方式不同，形态就不同，如同每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查、仔细分析，总能找出它们的区别。但是，这些良恶性征象都十分细微，必须针对每位患者不同情况调整扫描参数，进行缜密的计算机后处理，仔细观察病灶的形态、边缘、内部结构、小气道、小血管和周围结构的改变，才有可能作出鉴别。那种见到肺结节不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。在纷繁复杂的医学信息面前，我们需要的是观点，“医眼求真”栏目欢迎您以独特的视角摆出论点和论据，让我们借您的“慧眼”对肿瘤领域的诊治方案、策略或者观点看得更加真切与明白。投稿邮箱：xujh@cmt.com. 肺结节的随访 对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断。肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其明确的结果，尽快从恐慌中解脱。 哪类肺结节需要随访、如何随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，美国弗莱施纳(Fleischner)指南有6条，有1条是<5mm的结节不处理，另5条都是3个月后再复查，这显然不适合我国国情。笔者认为，对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其尽快从恐慌中解脱。影像学检查不能明确诊断者，可建议气管镜、经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，约1周可明确诊断，仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以需要随访的患者在本中心是极少数，我们没有必要让所有被发现肺结节的患者至少恐慌3个月。 对于需要随访的患者，我们也必须有一个倾向性的意见。如果是倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并进行短期复查(2～4周);如果是倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。 正确看待X线 小于100msv的X线对人体无影响。 拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，经常可以看到有些文章讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查。 如果问“X线有没有害”，这是一个伪命题，因为任何事物都有双重性，关键是如何掌握和应用，用其利避其害，就能造福人类。X线是一种不可见射线，量少能诊断、治疗疾病，量大了会致人损害甚至死亡。多大量无害、多大量有害呢?研究表明，小于100msv对人体无影响。1个疗程的放射治疗剂量至少有2000msv，1次低剂量CT的放射剂量大概为1msv，1次常规剂量CT的放射剂量为3～5msv。 由此可见，正确使用X线进行诊断，不会对人体造成伤害。 |
