美国Dana–Farber 癌症研究所Anthony V. D’Amico 表示： 针对早期前列腺癌患者，利用PSA 的主动监测对比积极治疗会增加疾病转移的风险。为了避免前列腺癌转移及治疗所带来的不良反应，只有当患者合并其他影响预期寿命的疾病、且生存期小于10 年时才可以考虑主动监测。另外，手术治疗与短期内分泌联合放疗比较，患者死亡率无变化，因此低危和中危前列腺癌患者的治疗选择更加自由，无需考虑不同治疗方式的效果。（NEngl J Med. 2016 年9 月14 日在线版）
背景资料
针对早期前列腺癌（低危或者中危）最好的治疗方案目前并没有统一的观点；通过积极监测PSA 的替代治疗是否会增加早期前列腺癌转移和死亡的风险目前仍存在争议。如果会增加风险，那么哪种治疗，例如前列腺癌根治术或者放疗（联合或不联合3~6 个月的内分泌治疗），能够减少前列腺癌转移和死亡的风险。Freddie C. Hamdy 等的一项随机对照研究应用4 种处理方案中的三种，对早期前列腺癌患者进行10 年的随访。Jenny L. Donovan 等收集了这批患者6年随访的健康相关生活质量评分数据。患者平均年龄62 岁，均进行了PSA 检查，76% 为临床T1c 期，Gleason 评分6分和7 分的患者分别占77% 和21%，平均PSA 水平为4.6 ng/ml。
尽管10 年的随访时间对于评估前列腺癌的死亡率而言相对较短（主动监测组545 例患者中有8 例患者死亡，553 例手术组患者中有5 例死亡，545例根治性放疗组患者中有4 例死亡），但对于评估是否存在继发转移（包括影像学显示的骨、内脏器官、淋巴结转移或者PSA 浓度＞ 100 ng/ml）的结果来说是足够充分的。
三点关键性的观察证据
此外还有其他重要的调查证据。第一点，主动监测组与治疗组患者相比更容易出现前列腺癌的转移（P=0.004），几乎是治疗组患者的两倍（6.3‰ vs 2.4‰ ~3.0‰）。与主动监测组相比，手术组/ 放疗组/ 内分泌治疗组患者死亡率也明显下降（HR=0.63，95%CI 0.21~1.93）。尽管还需要更长的随访来证实这一现象，但是目前的随访数据已经引起了专家的注意。主动监测组患者更有可能存在挽救性治疗（例如间断性内分泌治疗）相关不良反应及全身转移的情况。
第二点，65 岁及以上的患者中，与治疗组相比，主动监测组患者更有可能因为前列腺癌死亡。这项数据提示年龄越大前列腺癌的恶性度可能比实际穿刺的结果更高，这部分有可能与穿刺误差造成的前列腺癌分期的降期相关。按照患者发病年龄分层后，前列腺癌死亡率在主动监测组和积极治疗组间会存在差异。因此，针对65 岁及以上的患者还是建议积极进行治疗，能够降低前列腺癌的死亡率（HR=0.63，95%CI 0.36~1.09）。
最后，与手术治疗相比较，目前更倾向于应用放疗联合短期内分泌治疗。数据显示这两类治疗的前列腺癌死亡风险比为0.80（95%CI 0.22~2.99）。如果这种趋势更加明显，那么65 岁或以上的前列腺癌患者应该更倾向于选择内分泌治疗联合放疗，因为这种选择比主动监测会明显降低前列腺癌死亡率（P=0.09）。
美国专家呼吁恢复前列腺癌PSA筛查
参考材料[size=1.4em]
PSA 筛查：重审证据方能明确道路
以人群为基础的前列腺癌筛查仍
然存在明显争议，尤其是在2012 年美
国预防服务工作组（USPSTF）不建议
把PSA 作为任何年龄健康男性的常规
筛查之后。纽约长老会医院的Jonathan
E. Shoag 等报告，PSA 检测可以降低
前列腺癌死亡率，所以建议：即使每
年不进行全民范围的筛查，也应该重
新启动PSA 筛查项目。他们还建议，
基线PSA 筛查应该始于40 多岁或50
岁多一点儿，这一点对预期寿命有限
的男性而言尤为重要；随后应根据新
指南的推荐制订个体化的筛查计划。（J
Clin Oncol. 2016 年7 月18 日在线版）
既往证据的不足
Shoag 等提出：“ 在美国，PSA
筛查被迅速接受，然后又遭到迅速抵
制，导致政策如钟摆样前后不定。”
近几年的PSA 筛查近似恢复到无PSA
筛查的时代，这将导致美国出现更多
的前列腺癌死亡病例。因为有部分研
究显示，停止PSA 筛查后晚期前列腺
癌的确诊率有所升高。
PLCO 癌症筛查试验提示PSA 筛
查无生存获益，欧洲前列腺癌筛查随
机研究显示PSA 筛查可大幅降低前列
腺癌的死亡率。Shoag 等表示，基于
USPSTF 基于这两项大型研究结论做
出了PSA 筛查的推荐，但这本身就存
在一定的问题。目前而言，PLCO 筛
查研究存在的明显缺陷已被报道出来，
因为其对照组人群的资料有瑕疵，其
中大部分自称未接受过筛查的男性其
实都是检测过PSA 的。Shoag 等重新
核实数据后发现，对照组中90% 的男
性实际接受过PSA 检测。2016 年5 月，
Shoag 等曾在美国泌尿协会年会上公
布了这一发现，数据也发表在《新英
格兰医学杂志》上。
在本次数据公布中，Shoag 等表示：
“鉴于PLCO 筛查试验对照组中数据
不实的情况已被发现，这项试验的结
果不再适用于指导指南的制订。我们
希望自己的分析可以让指南制订者修
改其关于PSA 筛查的建议，并鼓励使
用优化的筛查诊断策略。”
目前支持USPSTF 推荐的证据仅
剩下来自欧洲的随机研究结果，但该
研究显示PSA 筛查可降低21% 的前列
腺癌相对死亡率。由于缺乏更多相关
研究，该试验证据其实是支持将PSA
筛查作为预防前列腺癌死亡的一种手
段。这一生存获益也可能出现在美国
流行病学数据中，自从第一次使用
PSA 筛查后，前列腺癌死亡率就出现
了戏剧性的持续下降。Shoag 等提出：
“PSA 筛查无效是一种普遍存在的错
误观点，只有通过指南来明确PSA 筛
查的获益风险情况才能改变这种观
点。”
筛查可行，但该怎样实施？
范德堡大学的David F. Penson 和
田纳西老年医学研究中心的Matthew
J. Resnick 在相关评论中提出PSA 筛查
不应该被完全放弃。他们认为PSA 筛
查需要更精细及个体化，但是他们对
如何实施的问题持更为谨慎的态度。
USPSTF 正在更新已经备受微词的前列
腺癌筛查指南。Penson 和Resnick 声明：
“鉴于Shoag 等给出的数据，将不得
不认真考虑再次审议PLCO 试验数据
的有效性”。他们认为：在制订筛查
策略前还需要更多的证据支持，例如
Shoag 等提出的对40~50+ 岁男性基线
筛查后进行的个体化筛查；虽然这最
终可能是一个合理的推荐，但其目前
的支持数据有限（还包括专家的意见）。
在加深对最佳筛查方法的理解方
面，其实还有很多工作要做。Penson
和Resnick 指出来自PLCO 的数据毫
无帮助，新的筛选标志物将进一步改
变目前的筛选争议。这场争论的所有
参与者必须接受前列腺癌筛查不是“全
或无”的命题。作为一个科学团体，
寻找单一标志物来满足不同人群的筛
查需求无疑是徒劳的。所以，既不能
在现有证据的基础上支持PSA 的人群
普查，也不能忽略筛查可以改善生存
获益这一事实。
毫无疑问，新的证据将被验证，
更多的个性化筛选策略将被制订，这
些无疑将最大限度地提高生存获益并
尽量降低危害。
美50 岁以上男性前列腺癌发病率攀升原因分析
美国癌症学会Jemal 等 报告，美国≥ 50 岁男性区 域性和转移性前列腺癌的 发病率持续增高，需要进 一步研究以明确该升高趋 势的原因。（J Natl Cancer Inst. 2020 年5 月20 日在 线版 doi: 10.1093/jnci/ djaa068）
既往研究显示，在美国预防服 务工作组2008 年提出反对≥ 75 岁 男性接受基于PSA筛查的推荐后， 至2012 年美国的局限性前列腺癌 发病率下降，而区域性和远处转 移性前列腺癌发病率上升。
为了明确该模式是否 能持续至2016 年，该研究 使用美国癌症统计局公用 研究数据库，在≥ 50 岁男 性中按疾病分期（局部， 区域和远处转移）、年龄 （50~74 岁和≥ 75 岁）、 种族/ 民族（所有种族/ 族裔，非 西班牙裔白人和非西班牙裔黑人） 分层， 并分析了2005~2016 年的浸润性前列腺癌发病的时间趋势， 并使用Joinpoint 回归模型估算年 度百分比变化。
结果显示，汇总所有的种族/ 族裔，在50~74 岁和≥ 75 岁中局 部疾病的发病率从2007 年开始下 降，但在2013~2016 年≥ 75 岁男 性的下降趋势趋于稳定。50~74 岁 的男性2007~2016 年发病率每年 下降6.4%（95%CI 4.9%~7.9%）， ≥ 75 岁男性2007~2013 年发 病率每年下降10.7%（95%CI 6.2%~15.0%）。
研究期间两个年龄组的区域性 和远处转移性疾病的发病率均增 加。例如，2010~2016 年， ≥ 75 岁男性的远处转移疾病发病率每 年增长5.2%（95%CI 4.2%~6.1%）。
纪念斯隆·凯特琳癌症中心 的生物统计学家Vickers 认为：该 研究中报道的晚期癌症发病率上 升和早期癌症发病率下降是“暗 示因果关系”和存在“筛查效应”。
他认为有5 条“黄金法则”或有 助于明晰目前的状况：首先，医 生需要获得所有PSA 检测的知情 同意书；其次，不应对“无获益” 的老年男性（如≥ 75 岁且合并心 脏病者）进行PSA 检测；再次， PSA 检测应仅限于年轻人；第四， 临床医生需要更加严格地进行活 检；最后，不要治疗不太可能受 益的男性， 尤其是Gleason 6 级 疾病的男性，此类患者需要主动 监测。
