自支气管镜检查普遍应用于临床以来，大多数在气管镜直视下可窥见的呼吸道病变，通过支气管或肺活检、刷检及冲冼等方法获取有效的标本，进行病理学、细胞学及病原学等检查，多数能得到可靠的诊断，通过气管镜检查以确定管腔内病变的部位及病变与隆凸的关系，可对管腔内肺癌进行临床分期诊断。但许多在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔腔或肺门区病变，常规的活检方法不能获得有效的标本。这种情况下，可利用经支气管针吸术（trans bronchial needle aspiration, TBNA）来获取细胞学或组织学标本。
作为气管镜检查的方法之一，TBNA实质上是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查的一种新技术。
近年，随着操作方法的不断改善和穿刺针的不断改进，许多临床医生已逐渐认识到该项技术在医疗活动中的重要性，已广泛应用于各种良、恶性肺及纵隔疾病的诊断，极大地提高了气管镜的诊断率和应用范畴。由于该项技术可对纵隔淋巴结进行活检，可确定肺癌患者的纵隔肿大淋巴结的性质，使气管镜的检查直接参与肺癌的临床分期，一些发达国家已将此技术列为呼吸专科医生必需掌握的技能。相对于气管镜检查的其他活检方法，TBNA的操作主要是针对结构较为复杂的纵隔和肺门区，因此其技术上较为复杂，难度较高，并产生了独特的定位方法和操作技能。
历史回顾
作为一项操作技术，TBNA同样经历了一个不断发展和完善的过程。早在1949年，有“TBNA之父”之称的阿根延医生Schieppati就在阿根廷支气管食管大会上展示并描述了对隆凸下进行穿刺的技术，他将直径1mm、长50cm的穿刺针通过硬质气管镜，对83例患者的隆凸进行穿刺活检，其中69例怀疑有支气管肺癌的患者中，有38％（26／69例）获得了阳性结果。与此同时，欧洲的Brouet和Euler也分别开始了用TBNA探查纵隔淋巴结。1962年，Schiessle总结并发表了应用TBNA诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。这些早期开拓者的检查主要集中于隆凸区域，用于了解肺癌患者隆凸下淋巴结的状态，由此来决定能否对患者行手术治疗。Versteegh和 Swierenga对150例患者进行隆凸穿刺，25例为恶性肿瘤（16%），其中14例TBNA是惟一的诊断结果。在这些患者中，不能手术的全部由开胸探查确定，他们发现，穿刺阳性的患者，只有一半在术中发现隆凸有异常的表现。Fox等采用改进的Vim Biegeleisen活检针，对50个患者检查中可获得条状组织标本，肿瘤或淋巴瘤的诊断达40%，这些标本的65%含有淋巴结组织。Bridgeman和他的同事用Vim Silverman 针经过支气管对左心房进行穿刺测定心室图，他们用同样的穿刺针对隆凸下淋巴结进行穿刺活检，50例患者中有12例获得诊断（24%），其中4个患者，隆凸下穿刺是唯一的诊断方法。他们总结“获取有关隆凸下淋巴结的标本，对诊断有相当大的帮助，可确定病灶的范围，帮助我们避免开胸探查，特别是对那些手术条件极差的患者而言”。
KO-Pen Wang和他的同事在北美首次用长而硬的食管血管曲张针通过硬质气管镜对纵隔及肺门淋巴结进行活检，随后的1983年，他们将这种方法运用于纤维支气管镜，除对隆凸淋巴结进行穿刺活检外，对所有贴近气管、支气管的肿物或肿大淋巴结均进行了穿刺活检。 Wang通过不断改进穿刺活检针并总结操作经验和方法，极大地减少了穿刺针对纤支镜的损伤，显著地提高了诊断的阳性率，并发展了在纤维支气管镜下的对纵隔及肺门区淋巴结或肿物的组织学活检，对良性肿瘤提供诊断依据，极大地扩展了TBNA的使用范围，对肺癌进行诊断和分期发挥了重要的意义，并创立了Wang氏TBNA定位和操作方法，使这项技术真正成为临床上的一项实用技术，开辟了TBNA的应用时代（图1）。
图1 对TBNA的临床应用作出重要贡献的Ko-Pen Wang（王国本）教授
随着对穿刺针的不断改进和完善，CT扫描等影像学检查发现纵隔有肺门区病变的精确度不断提高，有力地推动着TBNA的发展，现在TBNA不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并且作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。
适应证和禁忌证
一、适应证
与常规支气管镜下活检术相比，TBNA可以对活检钳难以或不能到达的部位或区域进行针吸活检，从而可以弥补常规支气管镜活检的不足，因此TBNA具有更广的适应证。目前TBNA的适应证主要包括：
1．纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。
2．对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。
3．坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断。
4．周围肺实质的结节样病灶。
5．肺上沟瘤。
6．纵隔良性囊性病灶（如囊肿及脓肿等）的诊断及引流。
二、禁忌证
TBNA无特殊禁忌证，适合支气管镜检查的患者，同样适合TBNA。通常认为下列情况，应为TBNA的禁忌证。
1．肺功能严重损害，不能耐受检查者。
2．心功能不全、严重高血压或心律紊乱者。
3．全身状态或其他器官极度衰竭者。
4．主动脉瘤。
5．出、凝血机制严重障碍者。
6．哮喘发作或大咯血。
7．麻醉药过敏、不能用其他药物代替者。同时，所选穿刺点如果有明显感染则不适宜进行TBNA。
操作的具体步骤与方法
一、所需器械
（一）支气管镜 TBNA是将穿刺针通过气管镜而进入气道。早期的开拓者使用硬质气管镜，需要全麻，操作相对较麻烦，患者的痛苦也较大。Wang将TBNA运用在纤支镜后，仅仅是添置一些穿刺活检针，增加一个检查项目，就使支气管镜的应用范围大为扩展，由单纯评价管腔内病变扩展至评价管外及纵隔内病变，诊断率成倍增加。
目前我国使用的气管镜多由Olympus公司和Pentax公司生产。Pentax公司生产的支气管镜活检孔的开口在左侧，对活检右侧系列的淋巴结如右气管下端、前隆凸、右主支气管、右上下肺门淋巴结穿刺操作较为方便；而Olympus公司生产的气管镜活检孔开口在右侧，对左淋巴结系列如左气管旁、左主支气管和左肺门淋巴结的活检较为方便。上面所说是针对患者取仰卧位、医生位于患者的后方而言。如果患者取坐位，医生与之面对操作，则上述方向刚好相反。如只拥有Olympus公司的气管镜，在对右侧系列淋巴结活检有困难时，不妨尝试让患者坐位而操作。另外Olympus公司生产的气管镜，20型及以前的各类气管镜由于活检部角度问题，相对较硬的美国生产的组织学穿刺活检针不能通过，30型及以后的气管镜则可用组织学穿刺活检针，T型系列纤支镜或电子气管镜，由于管径较粗，特别在使用推进法时，可产生较好的力度，较其他类型的纤支镜易透过气道壁，有条件的单位可根据影像学提供的病灶部位和具体要进行的操作来选择不同类型的气管镜。
（二）穿刺针 TBNA所使用穿刺针均有共同的特点：①远端是可回缩的带斜面的金属穿刺针。②中间是弹性导管，由塑料或金属构成，连接金属穿刺针的塑料导管或金属丝位于其中与操作部相接，在远端有一金属环。③近端是操作部，控制远端穿刺针进出外套管，并有一侧孔用于产生抽吸的负压（图2）。
a
b c
图2 TBNA穿刺针的基本构造
a：显示操作部上的吸引侧孔及控制远端穿刺针的内蕊；b：进出支气管镜活检工作孔道时穿刺针位于外鞘内；c：到达穿刺部位后将针芯排出后的状态）
一般活检部针长4～15mm、直径19～24G，根据不同的活检部位和不同的活检要求而选择不同类型的穿刺活检针，穿刺黏膜下病灶或管腔内较小肿物时，可选用较短的穿刺针，而穿刺纵隔病灶，则选用较长的穿刺针，穿刺针的导管通常为直径2mm、长120cm，穿刺针位于其中，并将负压由尾端传到前端。加上内芯则可增加穿刺针的硬度，使穿刺针较易透过气道壁。目前全世界生产穿刺针的厂家主要为日本的OLYMPUS公司和美国的MILL-ROSE公司，全世界通用的穿刺针的直径规格（见表1）。
表1 穿刺针国际规格
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24 0.5 0.3 23 0.6 0.4 22 0.7 0.5 21 0.8 0.6 20 0.9 0.7 19 1.0 0.8 18 1.2 1.0 17 1.4 1.2 16 1.6 1.4 14 2.0 1.8 |
日本Olympus公司生的穿刺针为21G～24G、针长4mm～15mm，其中8mm以下的穿刺针主要用于穿刺气道内肿物或黏膜下穿刺，而用于纵隔或肺门淋巴结穿刺的穿刺针长13mm，为N1/2C，针与塑料导管相连，而导管直接与尾端相连，由此接注射器以产生负压，外为120cm长的软金属套管，使用时将穿刺针推出，将内芯嵌入外套即可，N1C称为细胞学穿刺针，N2C为组织学穿刺活检针，主要区别是N2C的穿刺针前端有一缺口，在有负压的情况下，组织被吸入缺口后，抽拉穿刺针时缺口处切割组织，这种针由于细小，活检组织的概率极为低下，基本上仍属于细胞学穿刺针。在穿刺抽吸时，由于穿刺针连接塑料导管直接与尾端相连，负压不易泄露，且不易吸入气道内的分泌物而造成污染，影响结果的判断。
美国MILL-ROSE公司根据病灶处于中央或周边而设计出不同类型的穿刺针，经过不断更新换代，目前使用比较多的细胞学及组织学穿刺针主要为以下几种(表2)。
表2 美国MILL-ROSE公司主要穿刺针产品
类型/用途 |
| 细胞学标本 |
| 组织学标本 |
中央型 | 中央＋周边 | 周边 | 中央型 | 中央＋周边 | 周边 |
22G21G20G19G |
| MW-122 SW-121 W-120－ | MW-222 SW-221 W-220－ | MW-522 SW-521 W-520－ |
| －－－MWF-319 | ――－－ | －――MW-319 |
上表所列的为MILL-ROSE公司生产的第二、三和第四代产品，第一代产品由于易损伤纤支镜，基本已被淘汰。现在所有类型的穿刺针均为可回缩性，MW-122有一定的硬度，适合用于穿刺纵隔及肺门等中央型病变；MW-222的内芯可抽出，适合于中央型病变及肺周围性病变；MW-522具有较好的柔软性，专用于周围病变的检查。第三代穿刺针主要目的是使标本较易涂在玻片上，其中SW-121用于中央型病变，SW-221用于中央型和周围型病变，SW-521用于周围型病变。新开发的20G细胞学穿刺针，用途同上述穿刺针一样，但具有较好的临床检查结果。临床上应用最多的组织学穿刺针是MW-319，主要用于中央型病变的组织学活检，如果欲对周围病变行组织学活检，则可用MWF-319型针。就临床使用效果来说，一个操作医生较好地了解MW-122、S-121及MW-319的结构特点及使用，则可较好地解决任何部位的穿刺活检，MW-122的外径较细，穿刺时比较容易透过气道壁，S-121的外径稍粗，但易于获取标本，MW-319由内外针组成，穿刺时由于外针较粗，而且比较硬，不易弯曲，容易嵌在两软骨环之间，因此，在穿刺角度需要较大的病灶时，需要不断地调整穿刺方向。
（三）器械的消毒 支气管镜的消毒方法同常规，而穿刺针消毒则有所不同，因TBNA是将穿刺针穿透气道壁而进入纵隔内，气道内是相对无菌场所，而纵隔则是绝对无菌场所，为避免引起纵隔感染，目前临床上所使用的穿刺活检针均规定为一次性使用，美国产穿刺针连针带套均为一次性，日本产穿刺针的内芯为一次性。由于单次使用穿刺针相当昂贵，我国目前的医疗费用难以负担这种消耗，只能采取重复使用的方式。一根穿刺针能重复使用的次数，关键在于操作者的技术熟练程度，在操作时力度均匀，不折曲穿刺针，在穿刺时能避开软骨，推迟穿刺针尖变钝，一根针可使用10次左右。对于重复使用的穿刺针，清洁和消毒就相当重要，每次使用后立即用清水冲洗，将管道内血迹等污物冲洗干净，用注射器将戊二醛液注入穿刺针内冲洗，再将穿刺置于专用消毒塑料袋内，用环氧乙烷气体消毒后备用。
二、TBNA的术前准备
1．术前准备 患者应常规拍摄正、侧位胸片和薄层CT扫描片，以明确病变大小和位置，并确定拟获取标本的部位。如果患者有多组淋巴结肿，而TBNA单纯是分期诊断，则先考虑病变对侧的淋巴结组，其次为中间部位如隆凸下、前后隆凸，最后为同侧的淋巴结组系列，如果同一淋巴结组有2个以上的淋巴结供选择，应选择直径较小的，因为较大的淋巴结可能有坏死的肿瘤细胞，给病理学家的分型带来困难；如果诊断和分期同时进行，则尽可能选择多的淋巴结进行穿刺，仍以病灶对侧及中部的淋巴结优先。术前4h禁食，应了解有无心律失常和心肌供血情况，应作凝血象检查，包括出血时间、凝血时间及血小板计数等，以排除凝血机制障碍导致针吸或活检时发生出血的可能。此外，还必须作好吸氧的准备，必要时予鼻导管或鼻塞吸氧，并连续监测血氧饱和度，与患者及患者家属签定手术协议书。静脉输液可为术前、术中提供一条静脉给药的通道。
2．术前给药与局部麻醉 为了消除患者对TBNA的紧张和焦虑，术前半h可给予适量镇静剂，如地西泮、咪唑安定和芬太尼（ fentanyl），鼻腔、咽喉声带处一般多用1%的地卡因从鼻孔直接滴入，同时嘱患者深吸气，将麻醉药吸向声门处及吸入气管内，药液聚集在声门附近，直接将声门“浸泡”在麻药中，效果相当好，而且方便、卫生，较之超声雾化吸入麻醉等更为理想；利用气管镜在声门的上方注入气管内4%的利多卡因4ml左右，进入气管后在隆凸上方再追加4ml左右4%的利多卡因，行左右主支气管内局部麻醉，经此处理的麻醉效果良好，而且由于穿刺操作均在大气道内进行，气管镜与患者气道壁碰撞的机会相当少，绝大多数患者在整个操作过程中仅有轻微咳嗽，均能耐受。
三、TBNA穿刺的定位方法
由于TBNA的操作者并不能直接看到病灶以进行活检，要提高活检的阳性率，准确定位是关键。许多初学者在开始接触此技术时认为比较容易，而经过一些病例操作后，由于阳性率低，才认识到在管腔内对管腔外病灶进行准确定位的困难，相当部分医生从此放弃了开展此项技术。为解决这类问题，促进这项实用技术的发展。现将有关方法介绍如下。
（一）常规定位法 在日常工作中，特别是对于初学者来说，进行TBNA仍以术前CT片作为定位依据，其步骤为：①在CT扫描片上确认隆凸、各支气管分嵴及主动脉弓等结构，将其中某个结构作为标志点。②测量病灶与上述某个标志点之间的距离，大部分CT片上均标记出扫描的层距，将两扫描层上的层距相减则可得出距离，同时根据病灶在CT片上位置确定进针的角度（进针的方向）及深度。③在管腔内确定所定的标志点，根据在CT片测出的病灶与标志点间的距离和所定的进针角度来确定进针点。例如，某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧，在CT扫描片上测量出该肿大淋巴结与隆凸间的距离为15mm，且位于2点钟的位置，在管腔内则可将气管内距离隆凸水平15 mm、2点的位置确定为穿刺点；同样，有一隆凸下肿物距离左上分嵴10mm（肿物位于分嵴下），位于3点钟的位置，则可将左支气管内距离左上分嵴10mm（向下）、3点的位置作为穿刺点。而最有意义的方法是操作者对纵隔解剖结构相当熟悉，在确定穿刺点时，主要以隆凸、各主支气管、叶支气管开口及分嵴作为标志，在CT片上十分明确病灶与上述标志的关系，在管腔内则可准确地找到该病灶的投影点，因为患者的纵隔结构并非固定不变，可以出现多种状况，因此这种方法适用于任何变异的纵隔、气道结构,其中主动脉弓、左右主支气管起始部、隆凸、各叶支气管开口均能在CT片上显示，也可在管腔内看到，操作者在熟练掌握每个层面的结构后，则在操作时可随时在头脑中想像出管腔外的结构位置和形状，形成一个立体的构图，例如在气管中段第四环骨环左侧，主动脉弓与气管相贴近，在第二软骨环右侧，奇静脉与气管相贴近，在右主支气管上方，右肺动脉横跨等，在头脑中形成病变与这些结构的关系后，对病变的定位也就变得非常容易，对检出后的结果也能做准确的评价。
（二）WANG氏TBNA穿刺定位法
Wang根据美国癌症联合会对（AJCC）胸内淋巴结的分组方法（图3），进一步细分为11组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点（表3）。
a b c
图3 美国癌症联合会（AJCC）胸内淋巴结分组示意图
（a：为前面观；b：为右侧面观；c：为左侧面观）
注：上纵隔区有：①最高纵隔组。②上气管旁组。③气管前后组。④气管支气管组（包括奇静脉淋巴结）。⑤主动脉窗组（主动脉弓下）。⑥主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓左间隙及膈神经旁）。下纵隔区有：⑦隆凸下组。⑧食管旁组。⑨肺韧带组（包括下肺静脉）。⑩肺门组。11叶间组。12上、中/舌、下叶组。13肺段组。14肺段以下组。
表3 对纵隔及肺门淋巴结进行TBNA时的最佳穿刺位的表
Wang氏淋巴结分组 | AJCC分组 | 最佳穿刺位点 |
1．前隆凸淋巴结2．后隆凸淋巴结3．右气管旁淋巴结4．左气管旁淋巴结(AP窗)5．右主支气管淋巴结6．左主支气管淋巴结7．右上肺门淋巴结8．隆凸下淋巴结9．右下肺门淋巴结 10．隆凸远端淋巴结11．左肺门淋巴结 | （7）（7）（4R）（4L）（10R）（10L）（11R）（7）（11R） （8）（11L） | 气管下端第1～2气管环间，12点(图4)隆凸后方，5～6点(图5)气管下端2～4气管环间，1～2点(图6)气管下端第1或第2气管环间，9点(图7)右主支气管第1～2气管环间，12点(图8)左主支气管第1～2所管环间，12点(图9)右上叶分嵴的前上方(图10)右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9点(图11)右中间支气管的前侧壁，9点，或中叶支气管开口水平，12点(图12)中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，9点(图13)左下支气管外侧壁近背支开口，9点(图14) |
注：表3中将气管支气管横切面视为钟表面，将钟点数在表面上所处的位置作为穿刺点的角度，隆凸或各级支气管分嵴作为标志点。确定前隆凸、左右气管旁淋巴结穿刺点的气管环数是从隆凸往声门方向数，而确定左右主支气管淋巴结及以下的淋巴结组的支气管环数均是从隆凸往远端数。值得注意一点是，如果患者取仰卧位，医生站在患者的后方，则纤支镜的左右方向与CT扫描片的左右正好相反，因此确定穿刺点数应作相应的改变；如果患者取坐位，医生在患者的前方，而CT扫描与纤支镜的左右一致。
图4 前隆凸淋巴结穿刺位点
（在隆凸上方第一气管环间，12～1点之间穿刺前隆凸淋巴结）
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图5 后隆凸淋巴结穿刺位点
（右主支气管开口处、5～6点之间穿刺后隆凸淋巴结）
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图6 右气管旁淋巴结穿刺位点
（穿刺针在隆凸上第4气管环间、1点位置穿刺右气管旁淋巴结）
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图7 左气管旁淋巴结穿刺位点
（穿刺针在气管下端平隆凸水平（气管支气管转角处）9 点位置穿刺左气管旁淋巴结）
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图8 右主支气管淋巴结穿刺位点
（右主支气管淋巴结穿刺点右主支气管前上壁，向下第1～2软骨环间，12点）
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图9 左主支气管淋巴结穿刺位点
（左主支气管淋巴结穿刺点左主支气管前上壁，向下第1～2软骨环间，12点）
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图10 右上肺门淋巴结穿刺位点
（右中间支气管与右上支气管分嵴上3点位置穿刺右上肺门淋巴结）
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图11 隆凸下淋巴结穿刺位点
（在右主支气管平右上支气管开口水平、9点处穿刺隆凸下淋巴结）
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图12 右下肺门淋巴结穿刺位点
（右中间支气管下端平中叶支气管开口水平，1点位置穿刺右下肺门淋巴结）
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图13 隆突远端淋巴结穿刺位点
（右中间支气管下端平中叶支气管开口）
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图14 左肺门淋巴结穿刺位点
（在左下支气管侧壁，平背支开口水平、9点处穿刺左肺门淋巴结）
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在对穿刺点定位时，无论是在CT扫描片上或在纤支镜下，都应注意4个平面：①气管下端近隆凸处。②右主支气管近右上支气管分嵴处。③右中间支气管近右中叶分嵴处。④左主支气管近上、下支气管分嵴处。
（1）隆凸平面 在隆凸层面可以看到隆凸和两个主支气管，在此周围集中了6组可进行穿刺活检的淋巴结，亦是最常进行穿刺的淋巴结组。即前、后隆凸淋巴结，左、右气管旁淋巴结和左、右主支气管淋巴结，前、后隆凸处于相对应的位置，即前降突位于左右主支气管交汇点的上方，而后隆凸淋巴结则位于下方。实际上由于食管位于左侧，通常后隆凸的位置稍偏右，有时刚好位于右主支气管开口平面的后壁；前隆凸的穿刺点通常选为第1～2气管环间，12～1点钟位置，此位置有时会因刺入血管而抽出血，但无并发症产生；后隆凸相对前隆凸在气管后壁5～6点位置，此组淋巴结与食管相连，为避免刺入奇静脉食管隐窝（为右侧肺的背段，称肺脊）引起气胸及刺伤食管，因此只有当CT片明确提示此处有淋巴结肿大才考虑进行穿刺；右气管旁淋巴结是在临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位，位于奇静脉弓水平上和上腔静脉后方，选择隆凸上1～2 cm或2～4气管环间1～2点钟作为穿刺点，可避免刺伤奇静脉弓。奇静脉弓下为纵隔胸膜与气管相联接处，如果无明确提示淋巴结肿大，应尽量避开此处，以免刺破胸膜引起气胸，如气管壁有外压表现，则可直接在受压处穿刺；左气管旁淋巴结实际上包括左气管下端淋巴结和主-肺动脉窗淋巴结，这些淋巴结通常围绕气管左下端，位于主动脉弓下、左肺动脉之上，近气管支气管转角处，穿刺点则从隆凸尖作一水平线至左主支气管外侧壁，9点钟位置，此点向上1～2软骨环则为左肺动脉之上和主动脉弓之下的位置，有时穿刺点可依据淋巴结的位置变化而作相应的上或下各一气管环的调整。许多操作者对穿刺此组淋巴结有畏惧感，因为贴近许多的大血管，事实上，这组淋巴结的穿刺同其他组淋巴结一样，只要定位得当和技术过关，是相当安全的。单纯围绕主动脉和左动脉的淋巴结肿大相当少见，虽然已超出了TBNA的检查范围，但通常可通过检查其他的可供TBNA的肿大淋巴结而确诊；左右主支气管淋巴结的定位相对较简单，分别位于左右主支气管的第1～2气管环间，12点位置，要注意的是这里的气管环数是从隆凸往支气管的远端数。从前面所描述过的纵隔解剖可以得知，右气管旁淋巴结主要是位于上腔静脉腔，而前、后隆凸淋巴结主要位于前、后隆凸腔中，左气管旁淋巴结位于主动脉-肺窗内，只要是在穿刺时定位准确，一般难以损伤到大的血管。
（2）右主支气管 该层面包括隆凸下淋巴结和右上肺门淋巴结组，在右肺门的CT扫描片上经常可同时见到这两组淋巴结。隆凸下淋巴结位于左右主支气管之间的空隙，如果CT扫描片提示有淋巴结肿大而气管镜检查未见隆凸变形，则将穿刺点定位于右上支气管开口水平的9点处，亦可在左主支气管同一水平位3点处进行穿刺，如果气管镜检查发现有隆凸变形，则可在变形的任何一个部位进行穿刺；右上肺门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处，穿刺点定位最好在侧壁即分嵴上3点位置，右上支气管开口上方12点，选择穿刺点要避开分嵴的上方，即中间支气管开口的上壁，因为右肺动脉干从此通过并在分嵴处分为若干分支。
（3）中间支气管 淋巴结环绕中间支气管的下端，由此构成右下肺门淋巴结和隆凸远端淋巴结。右下肺门淋巴结位于中间支气管近右中叶支气管开口水平的上壁和侧壁，因此穿刺点应为右中叶开口上壁12点或中间支气管下端平中叶开口的3点处，右下肺门淋巴结处有较多血管，因此极易在穿刺时抽出血液，但不会造成大出血。隆凸下淋巴结是位于心脏下贴近左心房的一组淋巴结，穿刺点通常位于平中叶支气管开口水平中间支气管的内侧壁，7～8点，有时可适当下移至中叶支气管与中间支气管的分嵴处以下。
（4）左主支气管 左上下叶分嵴处的淋巴结称为左肺门淋巴结，穿刺点应为左下支气管的外侧壁，平背支开口水平9点处，穿刺针如果太靠后，则有可能刺入左肺动脉的降支。总的来说，左肺门穿刺抽出血的概率远低于右下肺门淋巴结组。
（三）超声波引导下的经支气管针吸活检术
该方法的是利用超声波探测纵隔内的肿物或肿大的淋巴结，在操作实地于管腔内对管腔外的病灶进行明确定位。操作方法是将超细的超声波探头，通过气管镜的活检通道进入气道，将探头以尽可能垂直的角度紧贴在根据CT扫描片预定的穿刺点处的气道黏膜上，气道内的分泌物充当超声波探头与气道黏膜间的耦合剂，超声波可探测纵隔内约2cm的深度，在显示屏上可清晰显示血管、淋巴结、肿物的结构以及它们相互间的关系，在明确病灶的病置后，拔出超声波探头，然后在确定的穿刺点进行穿刺。如果有双腔纤支镜，则可用将穿刺针从另一通道进入气道内，用该方法逐步检验和修正根据CT扫描片预定的穿刺点，经过一定病例的训练，对肺门及纵隔内大血管及淋巴结在管腔内的位置有一个明确的定位概念，有利于培养良好的立体想象力。用此法进行穿刺进必须注意一点，超声波探头可以以比较垂直的角度与气道黏膜相接触，而穿刺针则必须是带一定的角度进行穿刺，因此要注意这个角度带来的位置偏差，许多医院都有彩色超声检查仪，只要添置一根超细超声波探头即可开展工作。现在日本Olympus公司已开发出超声气管镜，在探头的前端为一可充水的水囊，对探测定位具有较好的指导意义。
（四）CT引导下经支气管针吸活检术 CT扫描是目前发现纵隔肿物和纵隔淋巴结肿大最灵敏的手段之一，经支气管针吸活检操作确定病灶主要依靠CT扫描来发现，Wang氏穿刺定位法主要依靠CT扫描片来确定部位和穿刺点。同样道理，如果在CT直接扫描下进行经支气管针吸活检，同样可达到训练的目的。具体方法是，先根据CT扫描片来确定在管腔内的预穿刺点，即确定病灶距离隆凸水平或各分嵴点的位置，患者躺在CT扫描床上，CT室医生通过扫描再次肯定病灶的位置和将要进行扫描的参数，然后将扫描床适当送出有利于操作，穿刺针在预定的穿刺点透过气道壁后，先予以CT扫描以确定穿刺针是否位于病灶内，如果能明确穿刺针位于病灶内，则可进行抽吸活检；如果CT扫描未发现穿刺针、亦未发现气管镜断面等，则表明穿刺针目前的位置比预定的高，此时CT室医生应以薄层扫描的方式向上扫描，直至找到穿刺针，再确定偏差的距离，气管镜医生根据CT室医生提供的参数再次穿刺，重复CT扫描，直至肯定穿刺针位于病灶内；如果在扫描时发现为穿刺针的断面或气管镜的断面，则可肯定穿刺针目前的位置较预定点低，此时CT室医生应逐层向下扫描，目的同样是发现穿刺针并确定偏差的距离。
以上描述的过程是在普通的CT引导下操作，而在螺旋CT引导下此过程变得更为简便。由于该类机型具有实时显像的功能，可动态观察到穿刺针探索及进入病灶的过程。适当病例（一般大约30例次）的训练，操作者在管腔内进行操作时，可对管腔外的病灶、血管及其他重要脏器产生清晰的立体想象，可较好地掌握进针的位点、角度和深度。目前我国基本县市级以上的医院均购置有CT机，只要气管镜医生较好地与CT室医生进行合作，就能开展这项训练。
无论是超声波引导，还是CT引导下的TBNA的操作，其目的都是为了使初学者在无操作熟练者指导下，能尽快和较好地掌握定位方法，提高诊断率。无论在超声波引导下穿刺活检或是CT引导下穿刺活检，都有诸多的不便和麻烦，只能作为是一种训练和学习方法。如果有熟练操作者的直接培训和指导，初学者则可避免使用上述引导方法，有资料表明，初学者在熟练操作者的指导下进行操作，经过大约50例患者的操作，基本可掌握定位方法和操作方法，极大地提高诊断阳性率。因此，经支气管针吸活检术如同其他临床技能一样，其必然的培训途径是熟练者的指导性训练。
四、TBNA的穿刺技术
按上述方法确定穿刺点后，气管镜经口或鼻进入气道，到达预定穿刺点后，将穿刺针由活检通道进入气道内，穿刺针进入活检通道前，先将穿刺针活检部推出，检查穿刺针活检部进出状态，然后将活检部完全退入导管的金属环内。穿刺针通过活检通道时，尽可能使气管镜前端处于自然状态并位于可视范围内的气道中央部分，这些都是保护气管镜非常重要的步骤。在气管镜的远端看到穿刺针的金属环时，如果预穿刺的病灶位于隆凸附近，则可将穿刺针的活检部推出并锁住固定，然后逐渐将穿刺针后退直至仅看到穿刺针的针尖为止，调整合适的角度，将气管镜前伸至目标区，然后将穿刺针穿入两气管环间的预定穿刺点的气道黏膜内，在这一阶段，穿刺针以尽可能的垂直的角度透过气道壁；如果穿刺部位较远如隆凸远端，则保留穿刺针的活检部位于保护套内，金属环位于可视视野内，将气管镜前送至目标位附近，然后将活检部推出。在将穿刺针活检部推出时，一定要注意保持气管镜前端与气道黏膜距离，不能因推出穿刺针而损伤非穿刺部位的气道黏膜。
作为一项操作技术，TBNA的成功与否除了定位准确外，另一个重要部分就是如何准确有效地将穿刺针透过气道壁进入纵隔或肺门的病灶内。
由于所用穿刺针相当长、连接部分又是软性物质，属于远距离操作，穿刺针要避开软骨环、以较好的角度透过相当坚韧的气道壁各层，并非易事，操作者必须掌握有关的操作技巧，充分利用气管镜来辅助穿刺针，使在穿刺针远端施加的力度能尽可能集中于针尖上，下面将较详细地介绍的穿刺技巧，主要还是依靠操作者本人在实践中不断体会和总结经验。
1．突刺法 在鼻或口端固定气管镜，手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端，用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点，反复此动作，直到透过气道壁为止（图15）。
图15 穿刺法穿刺示意图
（将穿刺针活检部推出，再用一较大力度将穿刺针前送，主要依靠穿刺针本身的力度来穿透气管壁）
这种方法主要依靠穿刺针本身的力度，获取组织学标本的概率稍高。但这方法存在一定的缺点，由于在穿刺针的尾端给穿刺针一个较大的往前送的力度，如果穿刺针碰到较大的阻力（碰到软骨环等）不能透过气道壁时，则有一个往后弹的力度，两种方向相反的力度在活检孔的上方相遇，则可能导致穿刺针的导管部折曲，损伤穿刺针；再者，如果未能掌握好退入镜内的深度，穿刺针在快速前送时则有可能将穿刺针的活检部刺破纤支镜的活检通道，损伤纤支镜。
2．推进法 穿剌针尖刺入气道黏膜内，调整纤支镜弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在纤支镜上，右手以一定的恒力将纤支镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁，这种方法主要依靠纤支镜的力度，在操作时，穿刺针的导管部在纤支镜内弯曲（图1－9－16），使气管镜连同穿刺针形成了一个整体，对穿刺针或气管镜来说,都是一种较安全的方法。
图16 推进法穿刺示意图
（将穿刺针活检部推出，刺入气道黏膜内，再借助气管镜以一较恒定的力度将穿刺针前送，直至透过气道壁）
3．咳嗽法 属于一种辅助方法，不能单独使用，通常在使用突刺法或推进法时，如果碰到阻力，穿刺针难以透过气道壁时，可要求患者咳嗽，使气道壁撞击穿刺针针尖，增加穿刺针的力度，这是一种被动的方法，一定要在定位十分明确、而且肿物在13 mm以上才好实施，否则有可能损伤纵隔内脏器（图17）。
图17 咳嗽法穿刺示意图
（将穿刺针活检部推出，刺入气道粘膜内，再借助气管镜以一较恒定的力度将穿刺针前送，直至透过气道壁）
4．金属环贴近气道壁法 穿刺针通过纤支镜活检通道进入气道后，不将活检部推出，而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道黏膜上，操作者在患者口或鼻端将纤支镜固定，嘱助手将穿刺针推出，依靠穿刺针尖的力量来透过气道壁。这种方法透过气道壁的概率较低，如果未能透过气道壁，则可采用推进法。在进行操作时，有时要将上述几种方法综合使用，使穿刺针能透过气道壁进入纵隔或肺门区的病灶内。
肯定穿刺针已完全透过支气管壁非常重要，因为穿刺针是一较长的有弹性的器械，分为外套和内芯两部分，在穿刺时，将穿刺针往前送的力度施加在外套上，带动针的活检部穿刺气道壁，在前方碰到较大阻力时，穿刺针的活检部可能会缩回外套内，而外套在前送的力度作用下，会贴紧在气道黏膜上，这时在气管镜的视野内，似乎穿刺针已完全进入气道壁，而实质上针尖位于黏膜内或嵌在软骨环上，此时进行抽吸活检只能是获取到一些组织液及黏膜上皮细胞组织。在肯定穿刺针已完全透过了气道壁。穿刺针透过气道壁后则可进行抽吸活检，将－60ml左右的空注器与穿刺针尾端的接口相连，抽吸至30ml～40ml持续20s，为了增加获取标本的概率，在保证穿刺针不退出气道黏膜的情况下，维持负压，将穿刺针不断地以不同的方向进出病灶，使细胞能从结节或肿物上脱落而吸入穿刺针内，如果在抽吸时发现穿刺针导管里有血，可能刺入了纵隔内的血管，此时应将穿刺针拔出，重新选择穿刺点。准备拔针前，如果使用的是细胞学穿刺活检针，则应减掉负压，以免吸入气道内的分泌物污染标本，造成分析结果困难；如果使用的为组织学穿刺活检针，在拔针前应维持负压，以免丢失组织标本。将穿刺针活检部退回保护套内，然后从活检通道拔出穿刺针；如果是细胞学穿刺针，可直接将标本喷涂在玻片上，用另一片玻片涂匀，立即置于95%的乙醇中固定，此为涂片术。另一种方法是用3ml 0.9%生理盐水或Hank’s液冲洗穿刺针，然后送细胞检查室处理，此为液体技术。
抽吸物通常为带红色的液状物，有时为白色或暗黄色物，对一个部位的淋巴结来说，只要穿刺针能进入病灶内，而且细胞因抽吸的作用能从组织上脱落，则一次穿刺足以解决问题。有时淋巴结比较小，可能因角度偏差而产生误差，此时，可在前一次穿刺点的附近选择另外的穿刺点穿刺，有条件的医院在检查时可立即现场染色读片，因此可在发现阳性结果或肯定为淋巴结内的抽吸物后停止穿刺。在不能肯定所穿刺淋巴结是否为肿瘤转移所至，选择穿刺其他部位的淋巴结时，最好用另一根穿刺针，以免造成肿瘤人为的种植。
5．组织学穿刺针的临床使用：获取组织学标本相对较困难，以美国产MW319型组织学穿刺针为例，该针由21G的内针和19G的外针两部分构成，在穿刺针进入纤支镜活检通道前，先将21G针退回19G针内，19G针退回保护套内，然后循活检通道进入气道内，当看到穿刺针的金属环露出纤支镜时，分别将内外针推出，此时内针突出外针2mm，将穿刺针刺入预定的气道黏膜内，利用上述技术将穿刺针透过气道壁，内针主要起到一个引导和保护外针的作用，因为外针较粗，在穿刺时不易透过比较坚韧的气道壁，同时，由于外针口径较粗，单独穿透气道壁时，易被气道上皮组织填塞。在肯定穿刺针已完全透过气道壁后，将21G内针退回到19G针内，单独19G外针来获取标本（图18）。
图18 组织学穿刺活检针穿刺示意图
（步骤1：穿刺针活检部退回保护套内通过纤支镜活检通道进入气道内。步骤2 将外针推出。步骤3：将内芯推出，引导外针透过气道壁。步骤4：将内芯抽回外针内，由外针获取组织学标本）
此种类型的组织学穿刺针主要依靠穿刺针的口径粗、切口锋利，通过挤压组织进入穿刺针内，在负压的吸引下而获取标本，因此通常组织学穿刺活检针不用于分辩不清楚的左右肺门区的肿物或淋巴结活检，因为该区域的血管多，在CT片上肿物与血管不易区分，穿刺针易刺入血管内造成血管损伤，如需要在肺门区行组织学穿刺活检，术前必需行加强的CT扫描，以明确病灶的具体位置；穿刺针透过气道壁后，如已肯定未刺入纵隔大血管内，则在尾端加以负压，予以抽吸活检，同时要将穿刺针快速来回抽动，以增加获取标本的概率；如果获取的是条形状组织，则直接送病检，如果为碎片样组织块，则可采用“果冻法”处理，即将碎片聚拢，滴1～2滴患者自身的血液，将碎片凝集成块，有利于包埋病理检查。组织学穿刺针的使用应在CT明确显示有淋巴结肿大而且患者无凝血功能障碍时，对纵隔内淋巴结穿刺相对较安全，只要先用细胞学穿刺活检针抽吸无血液抽出，则可放心使用组织学穿刺活检针，对左右气管旁淋巴结亦如此，无需畏惧刺入上腔静腔或主动脉弓内。而对左右肺门淋巴结而言，组织学穿刺针的使用则应较慎重，因为普通CT扫描无法区分肿大的淋巴结和大血管，只有予以增加扫描区分血管与淋巴结后才可使用。需要记住的是，由于组织学穿刺活检针是依靠穿刺针口的锋利将组织切割挤入针内，要依靠负压抽吸才有可能不脱落，因此，与细胞学穿刺针不同的是，拔针时要维持负压。
影响获取组织的因素主要取决于穿刺针的大小、锋利与否和操作者的技术。如果穿刺针为19G左右，则在通过气道壁时通常会切下一块黏膜组织而堵塞针口；而小于20G的穿刺针通常不会发生组织块堵塞，除非切割软骨环，用小口径的穿刺针通常只能获取到细胞学标本，当患者为管腔内病变或贴近气管支气管的周围实质肺病变或痰涂片阳性时，标本极易被污染而造成假阳性。而用较大口径的穿刺针来获取条形样组织则可避免这种污染所造成的假阳性，导致有纵隔转移的错误解释；而淋巴瘤和其他良性纵隔疾病如结节病或炎症过程的肉芽肿，只能通过获取组织学标本进行检查才能得到诊断。要有效地获取条形样组织并避免并发症的发生，必须注意穿刺针的整体性特征、患者的选择、熟悉解剖部位和熟练的操作技术。组织学穿刺活检针TBNA检查的一个大的进步，极大地补充了细胞学穿刺针的不足，通过在纤支镜检查过程中对纵隔及肺门区病变进行条形样组织活检，对良、恶性病变有一个明确的诊断，可极大地减少创伤大的检查，如纵隔镜或纵隔探查。
TBNA的常见并发症及注意事项
一、常见并发症
20多年来，许多气管镜专家使用TBNA技术的体会证明，这种方法是十分安全、实用的。据报道，仅少数患者术后发生气胸，其发生率不足1%，此外仅有极少数的患者发生纵隔气肿和纵隔出血等。TBNA对支气管黏膜损伤最小，尖端具有斜面的穿刺针穿刺时其出血程度较之活检钳撕裂组织所致者小，仅在穿刺部位有少许出血，即使刺入血管或刺入易脆的肿瘤组织内，引起出血量亦不多，尚未见大量出血的报道。曾报道在穿刺后6h发生菌血症，用抗生素治疗后完全退热。亦曾有报道TBNA后引起纵隔积血的发生，必须予以注意。如果发生出血，应仔细观察，并在穿刺部位以下进行抽吸，以免妨碍穿刺部位的凝血块形成。此外，Epistein等曾报道隆凸下肿块TBNA后发生细菌性心包炎，心包穿刺液呈脓性，细菌培养见厌氧、需氧多种混合细菌生长，认为系由于穿刺针通过纤支镜时被气道分泌物污染，穿刺时把细菌带入纵隔引起化脓性纵隔炎或心包炎，临床上必须予以重视。发热和菌血症发生率存在争论，但没有专家推荐预防性使用抗生素。
对初学者来说，最大的并发症还是穿刺活检针对气管镜活检通道的损害，由于在操作过程中不慎将穿刺针刺入纤支镜的活检通道，造成漏水，导致钢丝生锈、折断。避免这种损害的方法是，每次将穿刺针插入活检孔前，必须肯定活检部已完全退入保护套内，在进行穿刺针活检时，特别是采用突刺法时，每次必须在纤支镜的末端看到穿刺针尖才能进行，拔出穿刺针时必须肯定穿刺针已完全退回保护套内，否则锋利的针尖有可能在纤支镜的弯曲部分将活检通道割开。日本Olympus公司生产的10或20型纤支镜，由于活检处的弯曲比较大，粗大的组织学穿刺针不能通过，因此，只有在30型以上的纤支镜才可使用组织学穿刺活检针；气管镜外径较粗的类型使得穿刺针较易透过气道壁，所以Olympus T型气管镜在操作上比较方便。
二、术后监护
TBNA术后，患者应在安静状态下休息观察1～2h，单纯进行TBNA检查，术后可能有少许痰中带血丝，嘱患者不必紧张，如无其他异常，可恢复正常的活动；如有不适表现如胸闷、心悸、面色苍白等，应胸透或胸部CT扫描，以排除纵隔出血、纵隔气肿等可能的并发症；如在气管上端及右气管旁等贴近胸膜的部位穿刺，有可能出现气胸，因此，患者有气促时，应加以考虑。
三、TBNA操作时的注意事项
在操作时还应注意几个问题：
纤支镜的前端应尽可能靠近气道黏膜，穿刺针以露出可视部分为佳，如果露出纤支镜的穿刺针太长，甚至有导管部分露出，则可能会发生几种情况：①由于不易控制针尖，极易偏移穿刺点而刺入“危险区域”。②由于露出部分太长，在用力将穿刺针前送时，由于穿刺针前端弯曲，有相当部分力度被消耗，而难以透过气道壁。③由于露出纤支镜的部分太长，有时看到穿刺针似乎已全部透过气道壁，尽管只有针尖包埋在黏膜内。另外，穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的角度透过气道壁，因为比较斜的穿刺角度，易偏离病灶，而且易被上下的软骨卡住导致穿刺针透过气道壁障碍或针孔被切下的软骨堵塞，难以获取到标本。
