中山医科大学附属三院、肺癌研究中心[510630] 吴一龙

摘要  原发型肺癌延误诊治的情况相当严重，既有传统的原因，也有对新技术新设备过分依赖的因素，当前应高度重视的深层次的背景，是依赖于经验和实验的临床医学模式自身的误导作用，引入循证医学的模式，有可能会从根本上解决肺癌延误诊治的问题。

关键词   肺肿瘤/癌/诊断   循证医学   误诊

原发性肺癌是一种严重危害人民大众身体健康的疾病，据卫生部全国肿瘤防治办公室1992年的统计数字，肺癌的发病率为15.19/10万，在国内几个大城市如上海、北京、广州等发病率居各恶性肿瘤之首[1]。肺癌的及时诊断与正确治疗，是提高肺癌长期生存率的关键。遺憾的是，目前肺癌的延误诊治情况十分严重，据报道，50%的原发性肺癌从初诊到确诊的时间在3个月以上[2]，而不恰当的治疗更是十分普遍。无疑，探讨产生肺癌延误诊治的原因，在当前有十分重要的现实意义。

肺癌延误诊治的传统原因及其对策

所谓的传统原因，指的是造成误诊误治的原因与其他疾病误诊误治的原因基本一致，概括起来，有病人的原因和医生的原因两个方面。

病人的原因主要体现在病人对症状的不重视，迟迟未到医院就诊而延误诊断时间。其主要原因在于肺癌的症状没有特异性，与许多的常见病症状基本一样。譬如，原发性肺癌最常见的症状是咳嗽，在吸烟率高达37.6%的中国[3]，慢性支气管炎十分常见，几声咳嗽大家都不以为意。肺癌的另一个常见而最有诊断意义的症状是血痰，它的特异性也不够，如肺结核、支气管扩张都可引起血中带痰的症状。至于以关节疼痛或皮疹为首发症状的肺癌，表面上更是与肺癌风马牛不相及，确实让没有专业知识的人难于由此对肺癌产生警惕。

造成肺癌延误诊治的第二个原因，应从更深的历史文化背景来考虑，也是我们许多人想刻意避开但又不得不严峻对待的问题，那就是传统中医对疾病诊断不足所带来的延误诊断的现象。中医药在中华民族的延续、繁荣上起着极为重要的作用，过去是这样，现在也是这样，将来也会是这样。这种民族医药对人的影响是代代相传、根生蒂固的。但也无可否认，组成中医的诊断和治疗两部分，诊断要远远落后于治疗。应该承认，中医在器官实质性病变的诊断上过于粗糙，望闻问切的中医传统诊断方法难于对癌症做出早期诊断。固有不少人提出对某些功能性慢性疾病，应取西医的诊断中医的治疗程式，目的也是想用现代的诊断手段来弥补传统的不足。许多有咳嗽咳血症状的病人，文化和思维的定势往往令他们不自觉地求助于中医治疗，中医的诊断弱项便演绎出延误诊断的悲剧，而且，这种延误确诊时间多达一两个月甚至数月之久。

肺癌常常发生延误诊治的第三个原因，应归咎于医生方面，具体来说，应归咎于医生的思维训练的不足。对疾病诊断过程的医学训练，一个基本定律是先考虑常见病后考虑少见病，第二个定律是需鉴别诊断，即用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其它的诊断。第三个定律是治疗过程的修正诊断，即在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。可惜的是，不少的医生只掌握了第一个定律，忽视甚至不懂得第二第三个定律，具体的表现就是当病人主诉咳嗽时，便下上呼吸道感染的诊断，治疗数周不见好转也不考虑其他诊断，或是第二个医生接诊时人云亦云，不加考虑地沿用第一个医生的诊断继续治疗下去，时间就在这样的处理中过去了，延误诊断也就发生了。

上述肺癌延误诊断的三个原因，可以说和其他疾病的延误诊断的原因何其相似，因此可称为误诊的传统原因。针对肺癌误诊传统原因的对策，应从根本原因来纠正，否则就会出现不断提出不断强调不断发生永远也纠正不了的局面。所谓的根本，首要的一条，就是要加强医学科普宣传，要让老百姓都知道肺癌的基本知识，当老百姓都掌握了这些知识时，在就诊时的经常提醒，会给医生一个警惕，从而做出必须的检查，防止误诊的发生。当然，科普宣传不仅仅只是针对老百姓，医生也有接受医学科普知识的必要，社区医生直至非肿瘤专业的医生，对肺癌常见知识的掌握实际是对病人的负责。防止肺癌误诊传统原因的第二条，就是要加强诊断思维的训练，在医学生的临床教学上，在住院医生的实践培训上，在主治医生直至主任医生的查房上，都应该体现出正确的诊断思维贯穿在临床实践中，所谓的“授人以渔”，就是应教人捕鱼的方法而不是吃鱼的方法。

高新技术对肺癌延误诊断的责任

高新技术特别是CT（电子计算机断层扫描）、MRI（磁共振扫描）等影像学新设备在肺癌诊断上的应用，大大提高了肺癌的定位诊断率及小病灶的检出率，在肺癌的早期诊断上有无可替代的作用。但另一方面，对影像设备的过分依赖，正成为年轻医生缺少独立思维的一个特征，也造成疾病延误诊断的一个新的原因。譬如CT检查，就有平扫、薄层平扫、增强扫描、螺旋扫描、三维重建、CT内窥镜等不同的类型，唯设备为上的医生在一项检查未能明确诊断之前，便会要求病人一再重复新的检查，甚至要求增加MRI直至昂贵的PET（正电子发射扫描）检查。我们经常见到一些病人单纯接受检查便已花了半个月甚至个把月的时间，手里拿着厚厚的一摞摞不同设备检查出来的照片，但仍然解决不了诊断的问题。从这个层面考虑，把肺癌延误诊断的责任推向高新技术是不恰当的，关键还是在应用高新技术的人身上。

破除对高新技术迷信的对策，关键仍在于对癌症的认识。在肺癌的诊断过程中，我们可把所有的诊断手段分为两部分，一是定位诊断，一是定性诊断，前者的目的在于确定肺癌的部位，后者在于明确性质，后者比起前者显得更为重要，但高新技术往往体现在定位诊断上。因此，适当应用定位诊断，力求定性手段，这才是肺癌诊断过程中应取的策略，也是减少因过度使用高新设备造成延误诊断的有效方法。

肺癌治疗失误的现代思考

肺癌的治疗，仍然是一个棘手的问题。吴一龙报道的一组1072例肺癌的术后5年生存率为39.7%[4]，而目前被称为治疗癌症三大武器的化疗和放射治疗，则远远不能达到这样的治疗效果，这还是部属重点医学院校专项深入研究的结果。如果把肺癌的治疗放到整个社会背景来考察，那么，其治疗效果则只能用可悲两个字来形容。因此，给每一个愿意深入思索的人提出的问题便是，现在的肺癌治疗有否不当、有否失误？

肺癌的治疗失误，存在治疗不及和治疗过分两种情况。

先谈谈治疗不及。肺癌的治疗不及相当常见，现举晚期肺癌的治疗情况加以说明。晚期肺癌，一般指的是已有远处转移的Ⅳ期肺癌。有不少的观点也是不少医生对此在临床采取的治疗措施是，放弃化学治疗采用对症治疗，其理由是积极的抗癌治疗所带来的副作用病人难于接受，甚至会加速晚期病人的死亡。而现代的多中心随机研究已证实[5]，晚期肺癌适当积极的化疗，比起单纯的支持疗法和对症治疗，能延长病人的生存期。这样，对有条件接受化疗的Ⅳ期肺癌，不施以化学治疗就是一种治疗不及。

治疗不及的另一种情况，是不同专业的医生对各专业治疗手段偏爱所造成的。譬如，对同一分期的肺癌病人，接诊的医生不同，所取的治疗措施也可能不同。外科医生喜欢动手术，放射治疗大夫首先考虑的是放射治疗，肿瘤内科的医生多考虑药物治疗，介入医生动辄先上导管介入。如果是一个Ⅰ期肺癌病人，不做手术而给以其它的治疗，也是一种形式的治疗不及。

治疗过分的情况也比比皆是，最常见的一种情况就是为寻保险，不管具体情况如何，便把现有能用上的所有手段都用上。一个早期的肺癌病人，接受手术治疗后，还用上放射治疗、化学治疗和免疫生物治疗，再加上中医中药的调理。这样一种多手段齐头并上的治疗是否必要？从现有的临床研究证据来看，这种情况就属于过分治疗。过分治疗不但是对医疗资源的浪费，对病人的生存时间和生存质量也不利。最近发表的一篇有关肺癌术后放射治疗的Meta分析[6]，明确得出的结论是，对肺癌特别是Ⅰ、Ⅱ期的肺癌，术后放射治疗不但不能提高生存率，反而降低了两年生存率，这充分说明了过分治疗的坏处。

产生上述肺癌治疗不当或失误的原因是什么？除了医生的专业知识不足以应付这一复杂疾病外，还有没有其它深层次的原因呢？

对目前肺癌治疗各种手段应用上的随意性，是造成治疗不当的一个重要原因。这种随意性的产生，除了某些见钱眼开的人蓄意所为但不在本文讨论范围之外，更大程度是源于目前我们的临床医疗行为，是一种基于经验和基于实验的医疗模式。譬如为了能有效地防止有淋巴结转移的肺癌病人术后出现转移和复发，便让病人接受术后的放射治疗。因为我们的经验告示我们，在我们治疗过的病人中，有些接受术后放射治疗的病人确实是活得不错。而我们的一些临床回顾性总结，也发现术后放射治疗能减少复发转移、提高病人的生存率。这样，经验和临床总结都告诉术后放射治疗能给这些肺癌病人带来好处，因此有什么理由不给他们采取术后放射治疗的措施呢？但我们有没有深入地考虑，我们的经验有没有偏差？我们的回顾性总结结论有否代表性？简言之，我们所依赖的经验和总结，有没有误导我们使我们的治疗出现不当和失误？近几年在临床医学上出现的循证医学概念，提醒我们必须用现有最好的临床证据来处理病人的诊治问题，而产生最好证据的方法，不是经验和实验，而是多中心的临床随机对照研究。近年陆陆续续发表的一些依据多中心临床随机研究的Meta分析，已经否定了不少我们正在应用的经验和临床总结。上文提到的肺癌研究组的9个多中心随机研究，就证实了术后放射治疗对早期肺癌的害处。也就是说，我们目前依据经验处理的大量病人，有不少就是治疗不当。类似的例子还有晚期肺癌化疗的益处和化疗方案必须以铂类药物为基础等，在国际学术界已有了明确的证据证实其优越性[7]。因此，如果我们还是抱着所谓的经验或依据充斥于文献的临床总结来处理病人，我们就有可能老是出现治疗不当的失误。

对这种因经验和实验的偏差而引起的治疗不当，最好的对策就是引入循证医学的模式。所谓的循证医学，指的是必须“自觉的、公正的、准确的根据现有的最好证据来为病人提供最好的医疗照顾”，其基础是临床随机研究和临床指引[8]。作为一个医生，当我们没有条件自己进行临床随机研究时，我们必须学会利用别人做出的临床随机研究结果，我们必须学会公正地评价和利用现有的文献资料。循证医学根据统计学原则对文献的可信性进行分级，一般地，可信度高的是那些有临床随机研究作基础的文献，可信度达到最高级别的文献是有系统分析（Meta分析）的文献，可信度最低的是那些单纯的临床病例分析，因为这样的文献从统计学的观点看存在无法避免的误差。也就是说，我们不能用单纯的临床病例分析报告的结果来作为我们处理病人的依据，否则，我们就会经常在临床上出现误诊误治的现象，这在恶性肿瘤的诊治上尤其如此。临床指引，更是一种避免诊治失误的很好的临床模式，由专家们根据目前现有最好的证据来规范肺癌诊断和治疗过程中的每一个步骤，形成在某一个时间段内肺癌诊治处理的指引，大家都根据这样的指引来从事自己的临床行为，就有可能在最大限度的范围内消除肺癌误诊误治的发生。

参考文献

1．雷通海 何兆毅. 中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势图.中国肿瘤 1997;6(6):3

2．查人俊, 陈良安. 肺癌的临床表现与诊断概述.见: 查人俊主编. 现代肺癌诊断与治疗.北京:人民军医出版社. 1993, p1

3．杨功焕. 1996年全国吸烟行为的流行病学调查. 中国肿瘤1998;7(2):3

4．吴一龙, 黄植蕃, 戎铁华,等. 基于97分期的非小细胞肺癌术后分期和生存研究.中华肿瘤杂志 1999;21(5):363-365

5．Non-smallCell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lungcancer: a meta-analysis using updated individual patient data from 52randomized clinical trials. BMJ, 1995;311:899-909

6．PortMeta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-celllung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient datafrom nine randomised control trials. Lancet 1998;352:257-63

7．AmericanSociety of Clinical Oncology. Clinical practice guidelines for the treatment ofunresectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1997;15:2996-3018

8．吴一龙. 肺癌临床研究的方式、方法、方向. 医学与哲学2000;21(2):78