是否在老年人中进行低剂量 CT（LDCT）肺癌筛查目前仍存在争议。2014 年 6 月 24 日的 Ann Intern Med 杂志在线发表了来自美国马塞诸塞州波士顿大学医学院 Wiener 博士的一篇文章，指出老年人进行低剂量 CT 肺癌筛查仍需权衡利弊。Medscape 网站近日对该文进行了推荐。

目前美国联邦医疗保险并未包括对高危人群进行 LDCT 肺癌筛查。事实上，今年 4 月美国医疗保险证据发展与覆盖范围咨询委员会（MEDCAC）投票表决后，反对为 LDCT 肺癌筛查买单，因为委员会成员不认为对高危人群行 LDCT 筛查是利大于弊。

这一结果对医疗保险受益人将产生什么样影响仍有待进一步观察。但有专家指出，虽然 LDCT 为降低肺癌（肿瘤首要死亡原因）的死亡率提供了一个“振奋人心的机会”，但是否进行 LDCT 肺癌筛查仍需谨慎考虑。

目前已开始进行关于 LDCT 肺癌筛查如何获益的研究。研究精心设计以明确如何使筛查者伤害最小化的同时得到利益的最大化。

Wiener 博士指出，应吸取其他筛查的经验教训，如过去对前列腺癌的过度筛查。但在疾病早期即开始对医疗保险获益人进行 LDCT 肺癌筛查是势在必行的。

尽管 LDCT 肺癌筛查存在不少弊端，但有理由相信 LDCT 肺癌筛查可安全和有效地在社区推广。

LDCT 肺癌筛查工作的开展

许多医疗协会都建议行肺癌筛查，包括美国胸外科协会、美国癌症协会、美国放射协会、美国临床肿瘤学会、肺癌联盟和胸外科医师协会。

美国预防工作服务组（USPSTF）建议，年龄 55 到 80 岁、有 30 包 / 年吸烟史的目前吸烟者或戒烟不足 15 年者应每年接受 LDCT 肺癌筛查。

此外，平价医疗法要求私人保险机构需从 2015 年起针对高危人群进行 LDCT 筛查。目前美国退伍军人事务部、能源部及部分大规模私人保险机构，如 WellPoint、蓝十字蓝盾公司和 Anthem 公司已开始行 LDCT 肺癌筛查。

似乎目前唯一的阻力来自于美国医疗保险和医疗补助中心（CMS）。

谨慎筛查的必要性

在美国联邦医疗保险受益人中大规模推广 LDCT 肺癌筛查之前，有理由相信需仔细评估其利弊。肺结节活检并发症及肺结节切除术死亡率会随着年龄增长而增多，同理假阳性筛查结果也会随着年龄增长而增加。

LDCT 肺癌筛查的风险在社区中会增加。因需通过有创操作来明确 LDCT 筛查的结论，会使有创操作并发症增加，并导致过度医疗的出现。老年人中通过 LDCT 肺癌筛查使生命的潜在获益也会减少，因为随着年龄增长，其他原因导致的死亡和并发症也随之而增加。

具有标志性意义的全国肺癌筛查临床试验研究（NLST）显示 LDCT 可显著降低肺癌死亡率，但在老年人中无代表性。事实上，研究中只有 25% 的受试者大于 65 岁，没有受试者大于 74 岁。

此外，筛查本身及产生的间接费用，包括对筛查发现结节、肺外偶发瘤和肿瘤诊断和治疗的费用，对 CMS 来说是昂贵的。

相关的担心是否多余

最近，美国众议院和参议院的议员敦促 CMS 批准 LDCT 肺癌筛查的运用。初步截至日期是 11 月 8 日，最终决定时间是 2015 年 2 月 8 日。

哈佛医学院外科副教授、波士顿布里格姆妇女医院胸外科医生、医学博士 Michael T. Jaklitsch 指出，在批准 LDCT 肺癌筛查上的犹豫不决是由于这仅是“猜想，但无数据依据”。

前瞻性随机临床试验数据充分说明了 LDCT 肺癌筛查的价值。数据显示大多数人需要 LDCT 肺癌筛查。但也可能有潜在问题的存在。

也许真正的原因是由于社会普遍认为肺癌是患者自己造成的。MEDCAC 就曾指出，吸烟者罹患肺癌是咎由自取。这种残酷的态度忽视了晚期肿瘤患者的痛苦，也忽视了通过早发现和早治疗可能获得的经济效益。

所有肺癌患者中，56% 的患者在疾病 IV 期时确诊，15% 的患者在 I 期时确诊。5 年生存率只有 16%。未经治疗的 IV 期肺癌患者平均寿命为 9 个月，治疗的 IV 期肺癌患者平均寿命为 18 个月。

Jaklitsch 博士指出，这就是“哇”统计学结果；因为当人们听到这一结果时，会情不自禁的发出“哇”。

LDCT 肺癌筛查只需花费 350 美元。通过成功进行的肺癌筛查，5 年内 I 期肺癌患者人数会增加，IV 期肺癌患者人数会减少，5 年生存率会提高。若肺癌筛查不能达到上述目的，那么筛查就是失败的。

即使只有 25% 的 NLST 患者大于 65 岁，但由于这是一个大规模研究；大于 65 岁年龄组的患者就有 14219 名。

对 65 岁到 74 岁年龄组患者，这样大的样本量也足以充分评估 LDCT 肺癌筛查的价值。研究发现，通过 LDCT 肺癌筛查，65 岁到 74 岁年龄组肺癌特异的死亡率下降 20%。若 74 岁以上患者也参与这个研究，死亡率下降可能会更明显；因为该年龄组中肺癌的发病率更高。

事实上，LDCT 肺癌筛查通过成熟的数学模型证明 74 到 80 岁年龄组可通过 LDCT 肺癌筛查获益，故 USPSTF 建议高危患者行上述检查。但这一数学模型尚未经 MEDCAC 证实。

假阳性结节并不一定会导致活检。LDCT 肺癌筛查本身是基于重复进行的 LDCT，而非有创操作。若发现阳性结果首先推荐复行 CT 检查，而不是手术；96% 的假阳性可通过复行 CT 检查而发现。

无证据可证明 LDCT 肺癌筛查的风险在社区中会增加。大量社区数据显示学术和社区研究中 LDCT 肺癌筛查风险无显著差异。此外，MEDCAC 显然忽略了社区研究中有关 LDCT 肺癌筛查中大量成功性和安全性的证据。

Jaklitsch 博士指出老年人确实不能从 LDCT 肺癌筛查中获益，但这一转折点出现在 85 岁后，而不是 65 岁。

筛查的经济影响因素也被高估了。事实上，为行 LDCT 肺癌筛查，每个保险受益人每月需额外支出 1 到 3 美元。由于保险受益人人数众多，这确实是一大笔支出。但对每个美国人来说，这只相当于每月一次一杯的咖啡费用。

CMS 对 LDCT 肺癌筛查的实施现状

Wiener 博士相信 LDCT 肺癌筛查可通过一个适当的方式在老年人中进行推广应用。

第八退伍军人健康管理局（VHA）的示范项目是对临床实践中如何应用 LDCT 肺癌筛查来权衡利弊的详细评估和数据收集。

CMS 对 LDCT 肺癌筛查有不同的管理方式。CMS 缩小了 LDCT 肺癌筛查的应用范围，这会增加肺癌治疗效果在社会经济学和患者年龄上的差异。医疗中心使用类似于 VHA 项目中的记录表来记录已行 LDCT 肺癌筛查患者的数据。

只有证实了 LDCT 肺癌筛查是以患者为中心、能实现利益的最大化和危害的最小化，才建议在 CMS 中广泛推广应用。数个专业协会已联合来制定 LDCT 肺癌筛查需满足的质量标准。

和 Wiener 博士一样，来自洛杉矶西达斯西奈医疗中心呼吸和重症医学科教授 Zab Mosenifar 也有同样的担忧：毫无疑问，特定情况下患者可从 LDCT 肺癌筛查中获益、拯救生命。但这种筛筛查必然会造成过度医疗的发生。

LDCT 肺癌筛查对在筛查段已证实为侵袭性的肺部肿瘤毫无帮助，也不能改变进展缓慢病变的生存率。确实需权衡 LDCT 肺癌筛查的利弊，但这对于每个个体来说可能都是不同的。

信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/827525#1