全球肺癌管理困难重重，看看IASLC准备怎么做？丨2019 WCLC
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“IASLC正在启动一项全球计划，有望在2025年之前，让肺癌患者的5年生存率提高一倍。”
肺癌是一个全球性健康问题。每年全球有210万新发肺癌病例，导致超过180万人死亡。每5位因癌症死亡的患者中就有一位死于肺癌。近年来，东亚与东欧国家的肺癌发病率持续上升，且许多国家的男女性发病情况愈发相近（图1）[1]。因此，为了减轻全球肺癌负担，了解全球性肺癌防治策略并因地制宜地将这些策略有效融入各个国家就显得尤为重要了。
图1. 2018年按年龄及区域划分的肺癌年龄标准化发病率9月10日，在第20届世界肺癌大会(WCLC 2019)召开的最后一天早晨，美国埃默里大学Winship癌症研究所Suresh S. Ramalingam教授向与会者介绍了全球各地肺癌预防及诊治的现状、实施策略和进展。在报告最后，他透露：“IASLC正在启动一项全球计划，有望在2025年之前，让肺癌患者的5年生存率提高一倍。”作为一位权威的肿瘤学家，面对在场的数百位肺癌肿瘤学专家，他可不是毫无依据地凭空喊话。在口头报告中，Ramalingam教授分享了能够实现这一远大目标的3个最重要且有效的方法——控烟、早筛和分子诊断。
图2. Suresh S. Ramalingam教授在2019 WCLC上作题为《面对世界各地肺癌预防、诊断和治疗的差异，IASLC的作用是什么？》专题报告在所有肺癌病例中，吸烟者占据了85%-90％。虽然许多发达国家的吸烟率已经开始下降，但绝大多数发展中国家却仍处于迅猛上升的阶段。（图3）2012年，全球有约10亿吸烟者。据世界卫生组织（WHO）预测，21世纪，因吸烟相关原因死亡的人数将会比20世纪翻上个十倍，达到10亿人[2]。
图3. 十大烟草消费国的人均烟草消费趋势（1970年-2015年）
提到有效的控烟政策，最著名的恐怕就要数诞生于1995年，旨在减少有害烟草消费、降低青少年吸烟率并抵制烟草业游说的WHO《烟草控制框架公约（FCTC）》了。作为一项具有法律约束力的公约，FCTC一度被认为是国际社会减少全球疾病负担的“最有力工具”。到2009年，先后有181个国家相继签署了这项条约。我国也早在2003年批准FCTC，并于2006年正式在国内施行。那么，在24年后的今天，公约对于全球烟草控制的效果到底有多好呢？为了回答这个问题，Ramalingam教授引用了2019年发表于BMJ期刊的一项准实验评估性研究。这项研究评估了1970年以来71个国家的人均烟草消费量数据，并进行了全球性、区域性及各国之间的比较。研究覆盖了超过95%的世界烟草消费量和85%的世界人口。意想不到的是，研究者并没有发现任何证据表明FCTC条约加速了全球烟草消费量的下降趋势[3]。这个令人瞠目的发现给各国的制定政策者敲响了警钟。为此，Ramalingam教授表示，全球烟草管控方还得先收敛起自己所谓“控烟成功”的自满情绪，推动经证明有效的烟草控制政策的实施，对烟草业的动向做出积极响应，并出台更多有效的健康条约。
除了传统烟草业外，Ramalingam教授还指出了各国在控烟工作中遇上的新难题：电子尼古丁传递系统（ENDS）。近年来，电子烟在全球迅速普及。2013年，电子烟的全球零售额高达25亿美元，并在2017年突破100亿。这使得新一代尼古丁成瘾群体不断壮大，而管控政策的缺乏也让人们几十年来的努力付诸一炬[4]。为了探究电子烟对公共健康的危害，2017年，一项发表在JAMA期刊上的回顾性Mata分析研究了青少年和青年首次使用电子烟和后续吸烟的相关性[5]。研究发现，与过去一个月没有吸过电子烟的青少年和青年人群相比，吸过电子烟的人沾上烟瘾的概率足足翻了5倍（4.6% vs 21.5%）。研究显示出了吸电子烟和后续持续吸烟的强相关性。
图5. 吸电子烟和后续持续吸烟在青少年及青年人群体中具有强相关性
“虽然我们已逐渐发现了电子烟的危害，但许多生产商特意在电子烟中加入受儿童喜爱的香甜口味，以此来混淆视听。这对孩子们来说是非常不利的。所以，我们急需加强公众教育，实施戒烟计划并采取强有力的措施来减少青少年和青年人获取烟草制品的途径。”Ramalingam教授谈道。在高风险个体中采用低剂量CT进行筛查早已被证实是显著降低肺癌相关死亡率的有效策略。不过，虽然“肺癌早筛”每天被医院和各国卫生组织挂在嘴边，Ramalingam教授表示，实际上只有少数符合条件的患者真正接受了肺癌筛查，即便是在发达国家也一样。据2010年美国国家健康采访调查（NHIS）数据显示[6]，仅有2%-4%的高风险吸烟者接受过低剂量CT肺癌筛查。2015年，符合条件接受肺癌筛查者的比率仍只有3.9%（262，000人/6,800,000人）[7]。这说明，美国肺癌筛查率在五年中根本没有任何的提高。此外，只有36%的临床医生知道肺癌的筛查标准。
图6. 吸烟者、既往吸烟者及非吸烟者与医生谈论肺癌筛查的概率[3]
被真实世界的数据频频打脸，我们又该如何解决肺癌筛查“言行不一”的难题呢？Ramalingam教授给出了6种对策：教育，教育，教育；（在美国，重要的事情也说三遍）
组织公共活动；
与全球内科、基础护理与初级保健医生共同合作；
进行鉴别阻碍肺癌筛查原因的研究；
为扫描结果异常的受检者建立快速通道；
在政策制定层面进行倡议。
“我们知道晚期肺鳞癌患者应常规进行分子检测以确定个性化治疗方案。然而，接受分子检测患者的实际数量却存在着明显滞后”，Ramalingam教授谈道，“虽然我们已有基于循证医学证据的指南，分子检测的实施仍做的不够好，这让肺癌患者丧失了很多治疗的机会。”我们知道，EGFR和ALK基因突变的4期肺癌患者在使用特定的靶向治疗方法后，其中位生存期现在已经能以“年”为单位来计算了。目前，针对肺腺癌至少有五个基因组靶标可以使用特异性TKI治疗。这时候，准确地使用分子检测找出患者的突变靶向便显得尤为重要。在本次2019 WCLC上，国际肺癌研究协会（IASLC）公布了关于肺癌分子检测的最新全球调查结果。这项调查覆盖了亚洲、欧洲、拉丁美洲、美国及加拿大的102个国家与地区。除了肿瘤科医生，还同时涉及到了肺科医生、胸科医生、病理科医生及科学研究者，共计2,537人。
图7. IASLC关于肺癌分子检测全球调查的地区分布情况
有意思的是，当被问及全国的肺癌患者分子检测率时，绝大多数医生都投给了<50%的选项，而当自己所在科室的分子检测率被询问时，大多数医生都毫不犹豫地选择了>50%的选项（图8）。此外，有41%的医生不满于自己国家的分子检测水平，而17%的医生表示他们的患者对自己的分子检测结果也并不满意。据调查指出，难以理解检测结果、需花较长时间等待检测结果及检测结果对样本质量的要求高可能是导致分析检测结果满意度下降的原因。此外，调查还发现，有33%的医生群体在接受调查时并不知道最新的CAP/IASLC/AMP指南，而这其中的绝大多数医生来自亚洲。最后，调查对导致肺癌分子检测水平不理想的潜在原因作出了总结，并指出了这五个主要障碍：费用高昂、质量参差、可用性低、医生意识匮乏及检测过程耗时（图8）。
面对全球肺癌管理的一系列问题，我们不禁反思：照这么下去，我们是否还能在2025年实现肺癌五年生存率翻倍的目标？Ramalingam教授的决心未必也下的太早了吧？对于这个问题，Ramalingam教授给出了简单的回答：We are IASLC-it’s all up to us!（我们都是世界肺癌工作者，攻克它需要我们每个人的力量！）为此，本次2019 WCLC大会成立了LungAmbition联盟，以降低全球肺癌负担，5年内加倍肺癌五年生存率为目标，设定了三项基本要求： 3. 对于已接受治疗的肺癌患者，致力于提高后期治疗与随访质量。最后，Ramalingam教授特别指出，要攻克全球肺癌管理的难题，关键还是要从教育和预防做起……
图9. Suresh S. Ramalingam教授在2019 WCLC作口头报告
议程结束后，Suresh S. Ramalingam教授通过《医学界》回答了一些大家关心的问题。
Suresh S. Ramalingam教授1. 肺腺癌在中国的发病率很高，且目前中国推荐降低肺癌筛查的年龄标准。是否有其他国家与中国有类似的情况？我认为不仅在中国，从我的报告中可以发现，印度尼西亚和世界远东地区的肺癌发病率也在同样增加。我相信这些国家都正面临着类似的挑战。中国是肺癌研究领域的领军国家，具有很好的带头作用。对于中国针对肺癌筛查年龄的调整，我认为在更为的年轻患者中制定有助于发现肺癌的策略是很有必要的。因此，我很高兴能听到这样的消息。2.除了您在演讲中提到的方法之外，我们还有其他预防肺癌的策略吗？显然，戒烟及对烟草的控制是最重要的。但仍有许多其他环境因素与肺癌相关，比如石棉和氡。这些正是我们目前需要进一步识别和解决的问题。此外，是否需要医学药理学的干预来进行预防也将成为未来研究工作的重心。3.对于LungAmbition联盟在2025年前实现肺癌5年生存率翻倍的目标，我们应该如何实现？这个LungAmbition刚刚启动，还非常“年轻”。因此，在接下来的五年里，我认为我们每个人都要确保能够尽早诊断患者，确保他们能够获得所有可用的治疗方法，确保他们有良好的后期治疗与随访。我们坚信，当你这样做时，所有这些愿景都会变为现实。参考文献
[1]F. Bray, J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Siegel, L. Torre and A. Jemal, "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries", CA: A Cancer Journal for Clinicians, vol. 68, no. 6, pp. 394-424, 2018. Available: 10.3322/caac.21492 [Accessed 10 September 2019].
[2]S. Hoffman et al., "Cigarette consumption estimates for 71 countries from 1970 to 2015: systematic collection of comparable data to facilitate quasi-experimental evaluations of national and global tobacco control interventions", BMJ, p. l2231, 2019. Available: 10.1136/bmj.l2231 [Accessed 10 September 2019].[3]S. Hoffman, M. Poirier, S. Rogers Van Katwyk, P. Baral and L. Sritharan, "Impact of the WHO Framework Convention on Tobacco Control on global cigarette consumption: quasi-experimental evaluations using interrupted time series analysis and in-sample forecast event modelling", BMJ, p. l2287, 2019. Available: 10.1136/bmj.l2287 [Accessed 10 September 2019].[4]S. Veeraraghavan, "Tobacco control: Up in E-smoke?", Cancer, vol. 120, no. 22, pp. 3430-3432, 2014. Available: 10.1002/cncr.28810 [Accessed 10 September 2019].[5]S. Soneji et al., "Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults", JAMA Pediatrics, vol. 171, no. 8, p. 788, 2017. Available: 10.1001/jamapediatrics.2017.1488 [Accessed 10 September 2019].[6]V. Doria-Rose et al., "Use of Lung Cancer Screening Tests in the United States: Results from the 2010 National Health Interview Survey", Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, vol. 21, no. 7, pp. 1049-1059, 2012. Available: 10.1158/1055-9965.epi-12-0343 [Accessed 10 September 2019].[7]A. Jemal and S. Fedewa, "Lung Cancer Screening With Low-Dose Computed Tomography in the United States—2010 to 2015", JAMA Oncology, vol. 3, no. 9, p. 1278, 2017. Available: 10.1001/jamaoncol.2016.6416 [Accessed 10 September 2019].[8]J. Huo, Y. Hong, J. Bian, Y. Guo, D. Wilkie and A. Mainous, "Low Rates of Patient-Reported Physician–Patient Discussion about Lung Cancer Screening among Current Smokers: Data from Health Information National Trends Survey", Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, vol. 28, no. 5, pp. 963-973, 2019. Available: 10.1158/1055-9965.epi-18-0629 [Accessed 10 September 2019].本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：医学界WCLC报道组（徐韵珂）
责任编辑：Sharon
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