2017年ASCO年会上，Hossein Borghaei教授在讲述肺癌患者接受免疫检查点抑制剂治疗（后续简称“免疫治疗”）出现irAE的处理原则时，作为CheckMate 057研究的leading PI，Borghaei教授在“Monitoring”一词后打了感叹号！
翻译过来是这样的
正所谓“该查就查、不懂就问”，连学术大家都如此。从irAE管理的要点来说，监测+预防+评估+检查这4者均处于防范于未然阶段。基线值之所以重要，因为基线值=参考值。
在决定使用免疫治疗之后，基线该做哪些检查？
NCCN, ESMO, SITC三个irAE指南在这方面有不同的细节要求，让我们来结合三个指南一起来看看。
NCCN irAE 2019年第1版推荐1
SITC irAE指南 2017年推荐2
ESMO irAE指南2017年推荐3
以上三个关于irAE的指南，对于基线检查需要检查的内容大体相同，又有细节区分。
➤ 基线各个指南要求均需要检查的，如：血常规、血生化、胸部CT等。
➤ ESMO指南对于接受抗CTLA-4和抗PD-(L)1两大类不同药物的细节有所不同，比如ACTH和皮质醇：抗PD-(L)1药物时可以不查。而NCCN指南要求查皮质醇；SITC指南则把皮质醇和ACTH作为补充检测。
➤ 甲状腺功能：三大指南均要求基线检查。
➤ 淀粉酶和脂肪酶：NCCN指南不要求查； 单用PD-(L)1抑制剂ESMO指南不要求查；SITC指南未提及。
➤ 生殖激素：如果使用抗CTLA-4抗体，ESMO指南要求查。
➤ 特别指出的是，抗CTLA-4和抗PD-(L)1抗体联合治疗时，irAE发生率会增高，因此基线检查需更加全面。
当然以上均是国外指南要求，热烈期待《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南》能够给出适合中国人的irAE指南。
那么多基线数据，哪些对免疫治疗的疗效和安全性有预测作用呢？
除外目前已知的PD-L1、TMB等写入NCCN指南的预测标志物之外，这些普通的血常规、血生化指标是否有预测价值呢？
疗效预测
1中性粒细胞和淋巴细胞比值（NLR）
基线NLR和免疫治疗的相关性，既往研究有不完全一致的结果，2018年发表的一篇meta分析汇总了接受免疫检查点抑制剂治疗的各癌种患者的原始文献，结果发现，基线NLR高，预示着接受免疫治疗的OS和PFS都差，且预后价值在各癌种中均类似4。
2C反应蛋白（CRP）
基线CRP值与NSCLC患者接受纳武利尤单抗治疗的PFS和OS呈负相关，CRP<1mg/dl的患者表现出显著延长的PFS和OS5。
3低血钠
接受免疫治疗患者，基线低血钠则预后差6。这一结果符合接受其他传统治疗的既往研究结果，如一线接受化疗或TKI治疗的患者，基线存在低血钠也预示了治疗预后差。
4乳酸脱氢酶（LDH）
LDH的水平不仅是NSCLC的预后标志物，也是接受免疫检查点抑制剂的疗效预测标志物。研究发现，基线LDH高（＞240 IU/L），PFS差，生存曲线和多因素分析结果一致7。
irAE预测
基线的化验结果出来以后，在治疗过程中需要继续监测。简单的一项血常规，前后对比就有预测irAE的作用。
2017年发表的一篇文章回顾了101例接受纳武利尤单抗治疗的黑色素瘤患者，发现血常规的波动和3-4级irAE的发生有相关性8。单因素分析发现，3-4级irAE的发生和全血WBC计数升高及相对淋巴细胞计数下降有关；而多因素分析发现，这两个指标是肺部/胃肠irAE发生的独立预测因子。
结 语
毕竟，基线是无法再回头的，如果把握不准，建议基线时可以多查。但是，无论多少检查，都无法替代医生的仔细问诊和体格检查。在患者准备使用免疫检查点抑制剂之前，按照以上3大指南列出checklist，逐一核对，不要遗漏。避免不该接受免疫治疗的患者，及时监测irAE，同时对治疗预后有个初步预估。
参考文献：
1.NCCN Guidelines. Management of Immunotherapy-Related Toxicities. Version 1.2019.
2.Puzanov I, Diab A, Abdallah K, et al. Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer 2017;5:95.
3.Haanen J, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017;28:iv119-iv42.
4.Sacdalan DB, Lucero JA, Sacdalan DL. Prognostic utility of baseline neutrophil-to-lymphocyte ratio in patients receiving immune checkpoint inhibitors: a review and meta-analysis. Onco Targets Ther 2018;11:955-65.
5.Oya Y, Yoshida T, Kuroda H, et al. Predictive clinical parameters for the response of nivolumab in pretreated advanced non-small-cell lung cancer. Oncotarget 2017;8:103117-28.
6.Fuca G, Galli G, Poggi M, et al. Low Baseline Serum Sodium Concentration Is Associated with Poor Clinical Outcomes in Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Patients Treated with Immunotherapy. Target Oncol 2018;13:795-800.
7.Taniguchi Y, Tamiya A, Isa SI, et al. Predictive Factors for Poor Progression-free Survival in Patients with Non-small Cell Lung Cancer Treated with Nivolumab. Anticancer Res 2017;37:5857-62.
8.Fujisawa Y, Yoshino K, Otsuka A, et al. Fluctuations in routine blood count might signal severe immune-related adverse events in melanoma patients treated with nivolumab. J Dermatol Sci 2017;88:225-31.
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