医脉通导读

2019年9月19日新英格兰医学杂志（NEJM）发布一项关于是否使用抗凝治疗亚段肺栓塞的研究。

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案例

 

患者男，55岁，因发热、右上腹疼痛急诊就诊。五天前，因右上腹疼痛，行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎。术后恢复良好，并及时出院。

 

当前体格检测：体温39.5℃、血压135/88mmHg、脉搏95次/min、呼吸频率22次/min，氧饱和度99%。右上腹轻度压痛。心电图显示窦性心律，无右束支传导阻滞或右心室劳损。

 

实验室检测：肌酸激酶或肌钙蛋白水平无升高。腹部计算机断层扫描（CT）未显示右上腹有脓肿迹象，但显示右肺下叶有单个亚段栓子。患者无凝血障碍史及家族史。

 

但是，鉴于CT表现为亚段肺栓塞，您必须决定是否建议此患者开始抗凝治疗。

 

治疗方案

你会对患者采取以下哪种治疗方法？根据已发表研究、临床诊治经验、指南和其他信息源做出选择。

 

➢推荐抗凝治疗

➢不推荐抗凝治疗

 

推荐抗凝治疗

 

Jean M. Connors医学博士观点

 

接受大手术五天后，患者出现亚段肺栓塞，无替代诊断的症状。 无论我们认为无论的是有症状栓塞还是偶然栓塞，患者都需接受3个月的抗凝治疗。现在这种治疗方案比过去几年更加安全。 即使腿部超声检查结果为阴性，也应谨慎使用直接口服抗凝剂进行抗凝。

 

由于CT分辨率得到改善，对于诊断亚段肺栓塞的能力也相应提高，尽管对于有症状的患者中，亚段肺栓塞的诊断率比较少。对于诊断亚节段肺栓塞是否具有临床意义和是否值得治疗，尽管美国胸科医师协会指南推荐这种情况不能使用抗凝治疗（证据等级2C，表明弱推荐和治疗证据质量低下）。此建议说明包括，观察到此类患者使用抗凝剂的不确定性，对于此类患者需要评估腿部深静脉血栓的阴性结果，如未开始抗凝治疗，则应密切随访。

 

肺栓塞可能致命。诊断常常被忽视，将症状归因于其他原因。因难以确定需要对哪些疑似肺栓塞的患者进行成像，Wells评分，PERC（肺栓塞排除标准）规则和YEARS法等临床预测规则得到发展。这些规则通常需要测试D-二聚体水平。一项前瞻性研究表明，D-二聚体水平无法区分近端肺栓塞和亚段肺栓塞。合并亚段肺栓塞的患者的D-二聚体水平远高于正常范围（MD，2520mg/dl），这一发现表明，合并亚段肺栓塞的患者和无合并亚段肺栓塞的患者之间存在显著差异，但对亚段肺栓塞和近端肺栓塞的患者差异不显著。

 

CT肺血管造影患者中，3个月内发生静脉血栓栓塞的风险为0.5％至1.3％，但在未经治疗的亚段肺栓塞的患者中风险未知。对3728例疑似肺栓塞的患者进行的两项大型前瞻性研究的综合分析，在748例确诊为肺栓塞的患者中，有15.5％患有亚段肺栓塞并接受了抗凝治疗。在该分析中，亚段肺栓塞患者与较近端肺栓塞患者间的静脉血栓栓塞复发或死亡发生率没有差异。随访期间，相对于无肺栓塞的患者，亚段肺栓塞患者发生静脉血栓栓塞的风险更高。（HR，3.8； 95％CI，1.3~11.1）。此外，在肺栓塞患者中，亚段肺栓塞和近端肺栓塞患者的静脉血栓栓塞危险因素相似。接受抗凝治疗的患者复发静脉血栓栓塞的累积风险，在亚段肺栓塞患者中占3.6％，在近端肺栓塞患者中占2.5％，调整恶性疾病或其他变量后无变化。大出血发生率（亚段肺栓塞患者为1.7％，近端肺栓塞患者为1.6％）低于复发性静脉血栓栓塞的风险。

 

癌症患者偶发性和亚段肺栓塞数据表明，抗凝治疗亚段肺栓塞与近端肺栓塞的益处相似。其他人群中，未经治疗的亚段肺栓塞的自然史尚不清楚。没有前瞻性随机对照试验的数据表明，亚段肺栓塞与近端肺栓塞的治疗方法不同，或者即使对偶然发现的亚段肺栓塞不治疗也是安全的。对少数接受或不接受抗凝治疗的亚段肺栓塞患者进行的荟萃分析显示，汇总数据缺乏精准性，结果异质性很高，这表明抗凝药物的收益或损伤尚不能确定。但数据显示，对于肺栓塞可使用直接口服抗凝剂进行抗凝治疗。一项分析表明，相对于低分子量肝素和维生素K拮抗剂，直接口服抗凝剂的出血率降低39％，没有因直接口服抗凝剂引起的大出血而致死。

 

不推荐抗凝治疗

 

Marc Carrier医学博士观点

 

医院急诊室CT的可及性不断提高，和最新技术的发展，导致肺栓塞的报道大幅增长，尤其是亚段肺栓塞。诊断亚段肺栓塞的有效性值得怀疑。据报道，放射科医师之间评估CT肺血管造影栓塞的共识很低（kappa统计量为0.38）。此患者是通过腹部CT诊断亚段肺栓塞，而不是基于CT肺血管造影诊断。因此，考虑到有效诊断的不确定性，临床医生在考虑进行抗凝治疗之前，应复查成像诊断结果并与经验丰富的放射科医生确认诊断，以避免患者面临抗凝治疗可能引起的出血风险。为确保在近端肺部没有其他不可见的损伤，也必须进行CT血管造影。

 

假设放射科医生已确诊该患者亚段肺栓塞，其临床意义仍然未知。 尽管在过去的几十年中，肺栓塞的诊断发生率在一直增加，但是与诊断相关的总死亡率变化很小，其病死率一直下降，这表明过度诊断和疾病严重性较低的挑战。一项荟萃分析的系统评价显示，未经治疗的亚段肺栓塞患者的复发性静脉血栓栓塞或死亡率没有增加。因此，此患者可以在不进行抗凝治疗的情况下进行临床监测，采用保守治疗方式可减轻术后出血的风险。

 

一项肺栓塞诊断的前瞻性调查研究（PIOPED），低通气-灌注扫描的患者中有17％在肺血管造影上有亚段肺栓塞证据。一项前瞻性研究表明，疑似肺栓塞且无法诊断的患者如果没有深静脉血栓形成，则无需使用抗凝治疗就可以安全地进行通气-灌注扫描。

 

因此，对该患者亚段肺栓塞的治疗与无诊断通气-灌注扫描的患者治疗可能相似。该患者具有良好的肺部储备功能，并无其他复发静脉血栓栓塞的危险因素。他应接受疼痛治疗（例如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药），并接受双腿多普勒超声检查，如果无深静脉血栓，则无需开始抗凝治疗。

 

在不进行抗凝治疗的情况下管理此患者的亚段肺栓塞符合最新版美国胸外科医师协会临床实践指南推荐。该指南建议对复发静脉血栓栓塞风险低的亚段肺栓塞且腿部无深静脉血栓形成的患者采取临床监测而非抗凝治疗（证据等级，2C）。一项正在进行的国际前瞻性队列研究（临床试验，gov编号，NCT01455818）中，对亚段肺栓塞进行保守治疗，为这一重要的知识点提供了建议。

 

医脉通编译整理自：Fernandes Amanda,Connors Jean M,Carrier Marc,Anticoagulation for Subsegmental Pulmonary Embolism.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 1171-1174.

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