医脉通导读

2019 年 8 月 31 日在巴黎举行的欧洲心脏病学会(ESC)大会上发布了第 4 版急性肺栓塞诊断和管理指南，相比于 2014 年版指南，2019版急性肺栓塞新指南¹在诊断、风险评估、急性期治疗、慢性期治疗、特殊人群管理和随访等方面进行了更新，一直以来抗凝治疗是急性肺栓塞管理的重要部分，2019ESC急性肺栓塞管理指南在抗凝治疗部分有哪些具体推荐呢？快跟着小编一起来看看吧！

急性期抗凝

急性期抗凝：肝素类仍为首选用药

1.高危肺栓塞患者急性期治疗

 

2.中危/低危肺栓塞患者急性期治疗

一项纳入23项研究的荟萃分析结果²显示，与普通肝素(UFH)相比，低分子肝素(LMWH)可显著降低肺栓塞患者血栓并发症(OR:0.70;95%CI:0.57,0.85)、大出血(OR:0.58;95%CI:0.40,0.83)和死亡风险(OR:0.77;95%CI:0.63,0.93)。此外，新版指南¹指出，LMWH用于肺栓塞(PE)的初始抗凝优于普通肝素，因为LMWH肝素诱导的血小板减少症风险低于UFH，且 LMWH不需要常规监测抗Xa水平。因此，新版指南仍推荐LMWH仍为中危/低危PE急性期首选用药，推荐等级为“Ⅰ级”。

 

慢性期抗凝

慢性期抗凝：PE患者抗凝治疗至少3个月

新版指南推荐，所有PE患者治疗性抗凝至少3个月，3个月后，根据患者VTE复发风险和抗凝治疗出血风险决定是否延长抗凝治疗，具体推荐如下：

1.无肿瘤的肺栓塞患者抗凝方案和抗凝持续时间

 

2.肿瘤合并肺栓塞抗凝：LMWH为首选用药，利伐沙班/艾多沙班可考虑作为替代用

多项随机对照研究比较了LMWH和标准VTE治疗方案(肝素后VKA)用于肿瘤合并肺栓塞治疗的疗效和安全性。CLOT研究³结果显示，与标准治疗相比，LMWH显著降低肿瘤合并VTE患者VTE复发风险，且未增加出血发生率。此外，一项纳入10项随机对照研究的荟萃分析⁴结果显示，与VKA相比，LMWH显著可使肿瘤合并VTE患者复发性VTE风险显著降低40％(RR=0.60;95%CI:0.45-0.79;P<0.001)，出血发生率与VKAs相似(RR=1.08;95%CI:0.70-1.66;P=0.74)。

基于上述循证证据，新版指南推荐，肿瘤合并肺栓塞患者，特别是胃肠道肿瘤患者，开始6个月应使用LMWH治疗，6个月后可选择继续使用LMWH治疗。对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑艾多沙班/利伐沙班作为LMWH替代药物，而对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，NOAC增加患者出血风险，需谨慎使用。具体推荐如下：

合并活动性癌症的PE患者抗凝方案和持续时间

 

妊娠期肺栓塞抗凝

妊娠期肺栓塞抗凝：LMWH为首选推荐的抗凝药物

与VKA和NOAC相比，LMWH不会穿过胎盘，因此不会产生胎儿出血或致畸的风险。此外，虽然在怀孕期间，UFH也是安全的，但LMWH具有更可预测的药代动力学和更低的肝素诱导的血小板减少症风险。同时，荟萃分析结果⁵显示，LMWH用于妊娠期VTE患者安全有效，因此，新版指南仍推荐LMWH作为妊娠合并PE治疗的首选抗凝药物，推荐等级为“Ⅰ级”，具体推荐如下：

 

妊娠期PE患者治疗推荐

 

小结

  

综上所述，新版指南仍肯定了肝素类，特别是低分子肝素在急性肺栓塞抗凝治疗中的重要地位。低分子肝素是中危/低危肺栓塞患者急性期治疗和肿瘤合并肺栓塞抗凝治疗的首选抗凝药物，且是首选被推荐用于妊娠期肺栓塞患者治疗的抗凝药物。此外，新版指南指出，对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑艾多沙班/利伐沙班作为LMWH替代药物，但对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，NOAC增加患者出血风险，需谨慎使用。

 

参考文献：

1. 2019ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism developedin collaboration with the European Respiratory Society (ERS).EuropeanHeart Journal (2019) 00, 1-61.doi:10.1093/eurheartj/ehz405.

2. ErkensPM,Prins MH.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD001100.

3. LeeAY,et al.N Engl J Med. 2003 Jul 10;349(2):146-53.

4. PoschF,et al.Thromb Res. 2015 Sep;136(3):582-9.

5. GreerIA,Nelson-Piercy C.Blood. 2005 Jul 15;106(2):401-7.