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HRCT鉴别诊断

 

（1）对间质性肺疾病的影像学知识主要来自HRCT

（2）HRCT可分为四种表现类型：网状、结节状、高密度和低密度

（3）胸片很难确定是否发生间质性病变及病变类型

（4）网状为胸片最常见的表现类型

（5）胸片通常检测不到磨玻璃间质性异常

（6）胸片同样难以发现囊性病变

（7）当囊腔壁增厚，如朗格汉斯细胞组织细胞增多症（LCH）或蜂窝，胸片常表现为网状型病变。

（8）然而，有时根据X线表现，能看出间质病变类型和对许多UIP病例可提出疑似诊断。

 

表1 间质性肺病表现类型及病因 

囊性与网状

囊状和网状的很难进行鉴别诊断。图1为LCH患者，LCH又被称为囊性病变。在胸片中很难确定是囊性还是网状。HRCT能够提供更多的信息。

 

普通型间质性肺炎（UIP）患者中，也常见这个问题。蜂窝是UIP的显著特征之一。因为蜂窝内的囊性灶壁厚，胸片表现为网状型。

· 图1 LCH患者胸片与HRCT

 

举例

 

（1）充血性心力衰竭网状表现

 图2 充血性心力衰竭网状表现

 

影像分析：

➢左侧是正常旧胸片

➢在肺基底部可见明显网状型，可见一些克氏B线

➢心脏增大

➢左侧有胸腔积液

➢与旧胸片相比，肺血管改变更为明显

 

综合判断为充血性心力衰竭。这是胸片中最常见的间质类型。

 

（2）间质水肿通常表现为网状

图3 间质水肿

有时可见克氏B线。图3中，靠近侧胸膜，克氏B线呈1-2cm长的水平线。

 

克氏B线主要用于鉴别诊断：

 

➢心衰间质性肺水肿
➢癌性淋巴管炎

 

（3）另一例心衰患者间质性肺水肿和克氏B线表现。CT显示小叶间隔增厚。

·图4 充血性心衰患者胸片间质性肺水肿和克氏B线表现

 

有时网状格较粗，如图5所示

  

图5 网状格较粗的心力衰竭患者

      

结节病

图6 胸片可见细小网格

 

许多病例需要使用HRCT确定胸片异常的性质。HRCT（未显示）证明是小叶间隔不规则增厚，这是结节病的特异表现。

 

慢性结节病

 

图7 为典型的慢性结节病（IV期），上叶纤维化。鉴别诊断包括慢性过敏性肺炎，亦可引起上叶明显纤维化

·图7 慢性结节病影像

 

HRCT显示双上叶致密影，也称由结节聚结引起的“聚合团块”。

 

图8 为另外一位结节病患者

· 

图8 结节病

影像分析：

上叶纤维化致肺容积减少，左侧图显示肺内致密影，HRCT中可发现细小结。

胸片随访：大部分肺部异常被吸收，纤维化持续存在。

UIP

 

UIP是肺纤维化的组织学类型

·

图9 UIP

 

胸片上，UIP显著特点是网状，尤其在肺基底部。许多病例可在胸片作出疑似诊断。HRCT显示有蜂窝状是确诊的必要条件。图9所示，肺基底部网状影，初次鉴别诊断为慢性心力衰竭，治疗时，进行持续胸片随访。HRCT证明蜂窝状。

另一病例

图10 UIP

左侧胸片显示网状间质性病变，肺基底部尤为明显。右侧图HRCT证明有蜂窝和牵引性支气管扩张。

间质性肺炎

 

心衰引起的间质性水肿常导致急性网状间质性病变。

 

间质性肺炎的其他原因：

 

➢病毒

➢PCP

➢支原体肺炎

图11中，患者咳嗽无痰，中度发热。PCP感染是AIDS患者主要特征。

图11 AIDS患者PCP感染

 

结节

胸片上，结节病通常表现为肺门或纵膈淋巴结肿大。肺实质病变常表现为实质或团块，但是最常见的表现是细结节。

 

典型案例

 

当这些小结节合并在一起，有类似实变的表现。

 

图12 结节病

 

癌性淋巴管炎

➢癌性淋巴管炎也会表现网状结构

➢HRCT是最好的评价方法

 

图13 癌性淋巴管炎

医脉通编译整理自：Chest X-Ray - Lungdisease，Four-Pattern Approach.Robin Smithuis Radiology Department of the RijnlandHospital, Leiderdorp, the Netherlands.

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