医脉通导读

在胸部X射线检测中，肺部异常区域常表现为区域密度增加或降低。其中，异常区域密度增加是最常见的形式。实变、间质、结节或团块、肺不张是较实用的分类方式。本文介绍肺实变。

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四种分类方式简介

1.分类

（1）实变- 液体，脓液，血液，细胞（包括肿瘤细胞）或其他填充物质，引起肺泡变化的任何病理过程，形成弥漫性或多发边界不清的阴影。

（2）间质 – 肺实质的支持组织参与引起细小或粗糙的网状阴影或小结节。

（3）结节或团块 - 任何占据空间的病变，无论孤立或多发。

（4）肺不张 - 肺泡空气量减少引起部分肺塌陷，导致体积减少和密度增加。

 

图1 四种分类方式肺部模型

（Consolidation：实变；Interstitial：间质性疾病；    Atelectasis：肺不张；Nodules and Masses：结节和团块）

 

2.举例

以下9种是四种分类应用举例。

图2 最常见的四种分类方法应用举例

（从左至右。第一行：肺叶实变，弥漫性实变，多发不明确实变病灶。第二行：肺不张，细小网状间质，粗糙的网状间质。第三行：细小结节，孤立性结节，多发性团块）

 

肺实性病变表现及鉴别

 

目前，肺炎仍是肺实性病变的最常见原因。通常在肺泡内开始，并从一个肺泡蔓延至另一个肺泡。蔓延至胸膜和叶间裂。

 1. 胸片主要表现：

➢ 不透明阴影均匀分布，血管模糊

➢ 轮廓征：肺/软组织界面不清

➢ 空气支气管征

➢ 扩张至胸膜或叶间裂，但不会超过胸膜或叶间裂

➢ 未出现体积缩小

2. 鉴别诊断

（1）根据肺泡成分

 

➢水 – 漏出液

➢脓 –渗出液

➢血 - 出血

➢细胞 - 肿瘤，慢性炎症

 

（2）根据分布方式

 

➢弥散性 - 肺门周围（蝶翼状）或外周（反蝶翼状）。

➢肺叶或局部病灶

➢多发病灶-通常表现为密度不均的模糊阴影

 

一些疾病可有多种表现形式。例如，若患者对治疗无响应，肺炎链球菌引起的大叶性肺炎可能会弥散。其他如机化性肺炎（OP）和慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。这些疾病典型的表现形式是多病灶性实变，但有时可能呈弥散样分布。

（3）区分急性实变和慢性实变也很重要，因为能对鉴别诊断范围进行限定。

表1 急性实变和慢性实变常见的疾病

注：BAC，细支气管肺泡癌

慢性疾病：

➢ 肿瘤合并肺叶或肺段阻塞性肺炎。

➢ 肺肿瘤如BAC和淋巴瘤。

➢ 慢性感染后病变，如组织性肺炎（OP）或慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，两者皆表现为多发外周实变。

➢ 结节病表现相似，有时肉芽肿的结节小且呈现弥漫状，也可表现为实变。称为肺泡结节病。

➢ 肺泡蛋白沉着症是罕见的慢性病变，蛋白质样物质填充肺泡是其主要表现特征。

肺叶实变

1.肺实变原因

最常见的实变表现是肺叶或肺段实变，大叶肺炎是其最常见的诊断。

表2 肺叶实变原因

2.肺实变影像

（1）影像一

图3 典型大叶实变

 

影像学表现：

➢ 左下肺边界模糊的密度增加的阴影

➢ 依然可见心脏轮廓，阴影出现在下叶

➢ 空气-支气管征

➢大叶性实变始于外周，由肺泡孔氏孔扩散

➢边界实变，由于一些肺泡参与实变，一些肺泡没有涉及，造成边缘模糊➢当病变发展到叶间裂，形成尖锐的轮廓，实变不能越过叶间裂

➢支气管周围肺泡更加密集，所以支气管相对更加明显可见，形成空气-支气管征（箭头所示）

➢肺实变时，肺体积应该没有或仅有轻微缩减。与肺不张有明显的不同
➢一般实变不会引起肺体积增大，但可见于克雷伯杆菌，时见于肺炎链球菌、TB和肺癌伴阻塞性肺炎

 

2.病例二

➢ 胸部X线显示，肺右上叶出现密度增加的模糊阴影，肺体积没有缩小

➢ 右肺门在正常的位置

➢ 箭头所示为空气-支气管征

➢ 结合适当的临床诊断，很像大叶或肺段性肺炎

 ➢ 然而，如果患者出现体重减轻，或症状时间持续较长，可能存在慢性实变的病因。

➢ 诊断结果为，肺炎链球菌引起的急性大叶性肺炎

 

图4 肺炎链球菌引起的急性大叶性肺炎

（3）综合分析

仅根据影像，我们可能无法确定引起实变的真正原因。可结合急性或慢性疾病、临床数据和其他非肺部检查结果，进行综合判断。

图5 综合分析大叶性肺炎（1.大叶性肺炎 – 患者患咳嗽发烧；2.肺出血 – 患者咯血；3. 机化性肺炎（OP）–多发慢性实变；4. 梗塞 – 高D-二聚体，血氧水平低呼吸急促的患者多发外周实变；5. 心源性肺水肿 - 充血性心力衰竭患者肺泡充满渗出物；6. 结节病 – 初看很像实变，但这是一例结节性间质性肺病。因广泛分布，与实变很像）

出血

右上肺出现孤立的结节，进行肺活检，肺活检过程中出血引起肺叶实变。

图6 出血性实变

出血常见于：

➢肺损伤

➢肺梗塞

➢出血性疾病：白血病，使用抗凝剂、弥散性血管内凝血

➢血管炎：系统性红斑狼疮（SLE），肺出血-肾炎综合症，韦氏肉芽肿病

 

肺栓塞

➢ 急性非动脉血栓栓塞的影像图常变化不显著，而且非特异性。
➢ 对肺动脉血栓(PIOPED)的前瞻性研究发现最常见的影像学特征是肺不张和肺斑片状阴影。

➢ 大多数肺动脉栓塞可有正常的胸部X线

➢ 观察CECT，此患者患有肺栓塞

➢ 在栓塞区域发生外周实变，为栓塞区出血引起

图7 肺栓塞性实变

肺隔离症

肺隔离症是肺叶实变不常见的原因，属于先天性异常。

➢ 肺部肺功能部分不能和支气管树进行正常的信息传递，无法接受体循环提供的动脉血。

➢ 当细菌从孔氏孔移动时，病人会出现反复感染

➢ 箭头所示为从主动脉分离的供血动脉

图8 肺隔离症实变

 

弥漫性实变

弥漫性实变最常见的原因是心源性肺水肿。心脏增大是心源性肺水肿区别于非心源性肺水肿的特征，可见其他心衰特征，如肺血流再分配、克氏B线和胸膜积液。

然而，有些心梗患者心脏大小正常，其他慢性心脏疾病为诱因的患者出现心脏增大，因合并肺感染，ARDS等，可有非心源性肺水肿。

图9 弥漫性实变

充血性心力衰竭

影像学信息：

➢ 双侧肺门实变，伴有空气-支气管征及边界模糊

➢ 心脏大小增加

➢ 间质轻微肺纹

➢ 血管蒂可能增大

 

图10 充血性心力衰竭

 

支气管肺炎弥漫性实变

➢ 患者患有高烧咳嗽，诊断为弥漫性支气管炎。

➢ 与始于肺泡的大叶性肺炎不同，支气管肺炎作为急性支气管炎始于气道。

➢ 多发模糊阴影，进展期能产生弥漫性实变，病变不能越过叶间裂，但通常在多个肺段发生。

➢ 支气管肺炎可由多种微生物引起

诊断结果：军团菌肺炎

图11 支气管肺炎弥漫性实变

 

支气管肺泡癌弥漫性实变

 

➢ 胸部X线显示左肺出现“白肺”弥漫性实变，伴有空气-支气管征

➢ 患者是进行性实变的慢性疾病
➢ 患者左肺持续实变，最终扩散到右肺

最终诊断：支气管肺泡癌

图12 支气管肺泡癌弥漫性实变

 

非何杰金氏淋巴瘤

这个病例复杂，仅仅基于胸部X线不能确定是团块还是实变。CT成像对鉴别诊断帮助不大，低密度区可能是团块，也像是坏死引起的实变。基于组织活检最终诊断：非何杰金氏淋巴瘤。

 

图13 非何杰金氏淋巴瘤

 

蝶翼征与反蝶翼征

 

1. 蝶翼征

蝶翼征实性病变分布在肺门两侧呈碟叶状分布。肺周边淋巴引流较好，所以能保留下来在心源性和非心源性肺水肿中，均是一个很典型的症状。有时也会见于肺炎。

 

2. 反蝶翼征

外围或胸膜下实变称之为反碟叶状。频繁见于慢性肺疾病。

表3 蝶翼状与反蝶翼状常见疾病

多灶性

（1）多灶性实性表现

表4 多发局灶性实变常见疾病

多灶性同样可描述为多发模糊阴影，多为支气管肺炎肺泡实变，支气管肺炎始于支气管，扩散到肺实质，产生肺段，弥漫性或多灶性模糊影。部分患者多发模糊性病灶潜在的病理机制可能是间质性病变。结节病的肺泡内有很小的肉肿。

（2）病例

通过胸部X线，能发现什么，鉴别诊断是什么？

图14 多灶性实性病变

 

分析：

➢ 双肺多发阴影

➢ 右下肺边界模糊，阴影较大，可能存在空气-支气管征

➢ 可能会按照多灶性实变处理，同时需要考虑多发模糊团块的可能

➢ 呈现外周分布

➢ 患者无痰咳嗽数月，抗菌药物治疗无效。

➢ 在慢性实变范围内进行鉴别诊断

➢ 支气管肺泡癌和淋巴瘤癌的实验室检测指标正常

➢ 无嗜酸粒细胞增多症，排除嗜酸性粒细胞肺炎的可能

活检结果显示：机化性肺炎（OP）

 

图15 机化性肺炎（OP）

 

韦氏肉芽肿

韦氏肉芽肿是一种血管炎胶原性血管性疾病，常常累及肺、肾和鼻窦。在肺内，血管炎引起梗塞，首要表现特征是实变区模糊。阻塞晚期更加受限，可呈多发性结节或团块，时见空洞。下图是无特异性表现的患者。

右上肺边界模糊，证明是韦氏肉芽肿

 

图16 韦氏肉芽肿

医脉通编译整理自：Chest X-Ray - Lungdisease，Four-Pattern Approach.Robin Smithuis

Radiology Department of the RijnlandHospital, Leiderdorp, the Netherlands.