医脉通导读

咳嗽按持续时间一般可分为急性（＜3 周）、亚急性（3～8 周）和慢性（＞8 周）3 大类。辨明咳嗽的类型与病因才是成功治疗的关键。

急性咳嗽

以病毒感染所致的普通感冒和急性气管支气管炎最常见。患者常伴有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状，可伴或不伴发热。这类咳嗽有自限性，病程多不超过 2～3 周。少数患者可为细菌或其它病原体感染或混合感染，并出现脓痰及白细胞升高等表现。急性咳嗽也可能是一些严重疾病的早期症状，如肺栓塞、肺炎、气胸、肺脓肿、胸膜炎、支气管哮喘、COPD、ILD 的急性加重期、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺结核、肺部肿瘤或气道异物等。

一般多采用对症治疗手段，如口服抗组胺药物马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、右美沙芬等。

亚急性咳嗽

最常见的原因是感染后咳嗽（也就是呼吸道感染急性期症状消失后，仍迁延不愈的一类咳嗽）。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽有自限性，通常持续 3～8 周后自行缓解，胸片检查无异常。病毒、细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，但以感冒引起者最常见，所以又称感冒后咳嗽。

对于感冒后咳嗽，首先使用甲氧那明。其他如各类镇咳药物右美沙芬、福尔可定，抗组胺药物扑尔敏、赛庚啶等。单用减充血剂也有效；而单用抗组胺药无明显获益。异丙托溴铵可能对部分患者有效。一般不使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感冒后咳嗽，大环内酯类药物有效。不建议使用孟鲁司特和吸入激素治疗。

慢性咳嗽

慢性咳嗽的病因有很多。①如果患者胸片有病变，很可能是慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺癌、ILD、吸入性肺炎及左心功能不全等；②如果胸片无异常，即慢性咳嗽。只有咳嗽或以咳嗽为主，最常见的原因是：咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流病等。

1. 咳嗽变异性哮喘

哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征。如果不及时治疗，部分病人会发展成为典型哮喘。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德／福莫特罗、沙美特罗／氟替卡松。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需长期治疗。

2. 胃食管反流导致的咳嗽

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。临床表现除咳嗽外，可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。药物方面，可用制酸药，常选用质子泵抑制剂(如兰索拉唑、雷贝拉唑等)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁)。

3. 嗜酸粒细胞性支气管炎

对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感而诱发，也常有合并变应性鼻炎，常以慢性刺激性咳嗽为唯一症状，干咳或有少许白色黏液痰，多为白天，少数伴有夜间咳嗽，通常无气喘、呼吸困难表现，痰细胞学检查嗜酸粒细胞≥2.5%，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病即可诊断。治疗上也是首选吸入性糖皮质激素，治疗8周以上。

4. 上气道咳嗽综合征

是由于鼻部疾病如鼻窦炎、慢性鼻炎等等引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征，又称为“鼻后滴流综合征”。除了鼻部疾病外，还包括咽喉部本身的疾病，如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体炎。如慢性咽喉炎，除了咳嗽，很多时候有清嗓动作，伴有咽痒、咽喉黏液附着、咽喉不适感，有时可伴有声音沙哑。建议到耳鼻喉科治疗。

上述仅是临床上最常见的几个病因而已，还有很多，如有因为服用ACEI（依那普利、贝那普利）、β受体阻断剂（普萘洛尔）、阿司匹林等药物引起的咳嗽，称为药物相关性咳嗽。心因性咳嗽则需进行心理治疗。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 咳嗽的诊断与治疗指南(2015). 中华结核和呼吸杂志. 2016. 39(5):  323-354.

[2]中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 ［J］. 中华内科杂志，2012，51（4）：330-333.

[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.流行性感冒诊疗指南方案（2018版）.2018.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网.