弥漫性肺疾病(diffuse lung disease，DLD)是呼吸科临床上比较难诊断的一类疾病，明确诊断一般需要通过组织病理学。

目前获取组织标本的方法主要有经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy，TBFB)、经皮肺穿刺活检和外科肺活检(surgical lung biopsy，SLB)。

经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy，TBFB)因其获取组织标本小，质量较差，难于满足病理需要，诊断效能低；

经皮肺穿刺活检同样存在标本小常难满足病理需要的问题，且有发生气胸和血气胸的风险。

外科肺活检(surgical lung biopsy，SLB)因创伤大，费用高，受心肺功能限制多，临床应用少。

经支气管冷冻肺活检流程：

术前注射用血凝酶2 IU加生理盐水10 ml静脉推注。

全身麻醉下经口置入8.5 F硬质支气管镜，镜鞘侧孔连接高频喷射呼吸机通气，经镜鞘内进入外径5.9 mm软质支气管镜。

根据CT影像学表现，将软镜置于右下叶基底段支气管开口，将直径2.4 mm的冷冻探头(20416－032，德国ERBE公司)经软镜工作孔道置入右下叶外基底段支气管内直到探头不能再伸入时将探头后退2 cm，冷冻3～6 s后立即将探头与软镜一起拉出(图4，图5)，将冷冻取出的肺组织送检。分别于右下叶外基底段、右下叶后基底段及右上叶前段支气管内进行TBCB，共取得肺组织8块，组织块直径3～5 mm，分别送检病理、抗酸染色、PAS染色、银染等特殊染色，以及细菌、真菌培养。TBCB术后局部支气管内少许出血，均经抽吸后出血自行停止，术后胸部X线检查未见右侧气胸和胸内积液增加，患者生命体征平稳，无特殊不适。

术后病理检查提示：取样组织块满意，病理诊断为肉芽肿性炎，考虑结核(图6，图7)。根据病理结果诊断双肺结核，给予异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺抗结核治疗，2个月后复查胸部CT见病灶明显吸收(图8，图9)。

讨论
　　Hetzel等[1]于2008年将冷冻活检(cryobiopsy，CB)引入呼吸病学，对12例支气管内恶性肿瘤患者实施了冷冻活检(endobronchial cryobiopsy，EBCB)，效果良好。2009年，Babiak等[2]又将此项技术成功应用于肺活检，选取了41例影像学考虑弥漫性肺疾病的患者进行TBCB。冷冻活检是利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性，将经支气管进入的探头周围的组织暴力撕裂，获得组织学标本的一项技术。经支气管冷冻活检技术根据活检部位和针对疾病的不同，主要分为EBCB和TBCB两类，EBCB是针对支气管镜下可见的气管、支气管腔内病变进行的冷冻活检，TBCB则是针对支气管镜下不可见的肺外周病变、弥漫性肺疾病进行的经支气管冷冻肺活检。目前EBCB在国内已在临床上广泛应用，而TBCB由于担心出血、气胸等并发症，在国内尚未开展。
　　文献资料显示，冷冻活检已被用于诊断间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)[2,3,4,5]、肺部肿瘤[6,7]、肺外周病变[8]及肺移植后的监测[9]。通过冷冻活检获得的标本符合组织病理学的要求，具有标本大[2,10]、伪差少(伪差是指在活检取材过程中致使组织挤压、碳化造成的一种影响病理诊断的伪像)[2,7]、肺泡组织多[10]及诊断率高[6,7]等优点。在弥漫性肺疾病诊断方面，与TBFB相比[11]，TBCB标本更大[2,5,10,12]、诊断率更高[2,5,12]，而两者出血率及出血严重程度无显著差异[5]。
　　2015年Hagmeyer等[13]首次在诊断ILD方面对TBCB与SLB进行了对比研究，32位受试者均进行了TBCB，其中8例接受了SLB，TBCB与最终诊断结果78%强烈一致、19%近似一致、3%不一致，8例接受SLB的患者有7例与TBCB获得的病理结果有良好的相关性(88%)。2015年另一项关于TBCB与SLB的对比研究是Tomassetti等[14]完成的，他们将117例影像学表现不典型的有纤维化倾向的ILD患者根据接受肺活检的方式不同分为TBCB组(58例)和SLB组(59例)，没有活检结果前两组高信心诊断IPF的概率分别是29%及30%，获得病理标本后，其概率分别增至63%及65%。
　　通过回顾文献并结合我们的经验，TBCB的标本质量较TBFB、肺穿刺活检及热活检有明显优势，其标本大、组织完整、含有肺泡组织多且组织破坏少；虽目前无高质量证据表明TBCB的标本质量能与SLB完全相当，但在充分结合患者临床及影像学表现后，TBCB与SLB能达到非常高的符合率，未来有替代SLB的可能，毕竟TBCB更为微创、经济，可重复性也更好；而在并发症方面，TBCB与TBFB、SLB没有明显差别。
　　目前认为TBCB的适应证主要是弥漫性肺疾病、肺外周病变的诊断及肺移植后的监测；禁忌证同常规支气管镜检查；常见的并发症是出血和气胸。术前除凝血功能、血压等常规检查外，还应完成胸部高分辨率CT、肺功能及肺动脉压等检查。手术宜在硬镜下操作，随时可监测和处置出血，还可避免冻住声带。应常规准备止血药、封堵球囊、止血纱布及胸腔闭式引流装置处理并发症，若出血无法控制，必要时可采用选择性支气管动脉栓塞止血。关于每次冷冻时间、取标本数量与诊断率的关系，目前尚无相关研究，通常认为冷冻时间约5 s左右(3 ～10 s)、标本数量每个部位2～4块比较合适。活检部位的定位与传统TBLB一样，弥漫性肺疾病可能不需要实时的定位与引导，而非弥漫性疾病可能需要X线透视或气道内超声、电磁导航的参与。
　　目前尚无高质量研究证明TBCB与其他肺活检方法，特别是外科肺活检的优劣，也没有系统研究TBCB的规范操作。希望随着TBCB在国内外的广泛开展，能有更高等级的循证医学证据来指导我们更科学地应用此项技术，以为患者提供一种比SLB更为高效、微创、经济的肺活检技术。

资料来源：

经支气管冷冻肺活检二例
李一诗,郭述良 (重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科) 曹友德( 重庆医科大学病理教研室)  中华结核和呼吸杂志  2017-02-24