包括透视下经支气管肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）、超细支气管镜（外径 2.8～3.5 mm， ultrathin  bronchoscope，UB）、径向探头支气管内超声 （radial probe endobronchial ultrasonography，RP- EBUS）和导航支气管镜。

2.1 普通支气管镜
透视下（包括 C 型臂 CT）经支气管肺活检术是在透视下将支气管镜引导到目标位置穿刺，诊断率相对较低。美国胸部内科医师学院（ American College of Chest Physicians，ACCP）指南指出软性支气管镜检查<2 cm 的病灶总敏感性为 34%，>2 cm 的病灶为 63%[3]。

2.2 径向探头支气管内超声
径向探头气管内超声在频率 20 mHz 时，空间分辨率<1 mm，穿透深度 4～5 cm。2004 年，带引导鞘的支气管内超声（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）是将引导鞘（guide sheath，GS）用于 RP-EBUS 中，引导鞘固定于 RP-EBUS  中，仅留下远端的超声探头暴露在外，RP-EBUS/GS 作为整体从气管镜工作通道进入到目标位置，引导鞘留在原位，抽走 RP-EBUS，置入活检工具活检。在一项 Meta 分析中（57 项研究，7 872 个病灶），RP-EBUS 的总加权诊断率 70.6%［95%CI（68，73.1）］，病灶>2 cm、有恶性征象、相关支气管征的诊断率更高；总并发症发生率 2.8%[4]。另一项Meta 分析中（16 项研究，n=1 420），RP-EBUS 对周围型肺癌的诊断特异性为 100%，灵敏度为 73%，并发症发生率在 0 ～ 7.4% 之间，其中气胸发生率1.0%，需要胸腔引流 0.4%，没有因出血需要处理的病例，也没有死亡报道[5]。

2.3 导航支气管镜
导航支气管镜包括虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）和电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）， 是一种基于 CT 的新型虚拟成像技术，建立虚拟支气管路径，同时联合 X 线透视或 RP-EBUS 等将支气管镜引导到目标病灶提高活检的准确性、降低并 发症发生率。

2.3.1 VBN VBN 包括 LungPoint®系统（Broncus Technologies 公司，美国）和 Directpath®系统（Olympus 公司，日本）。小样本临床研究结果显示，在恶性肿瘤高发人群中 LungPoint®系统的诊断率达 77%～ 80%，且并发症发生率低[6-7]。在日本对<3 cm PPLs 进行了随机对照多中心临床研究，发现 VBN 组（Directpath®系统）的诊断率高于非 VBN 组（RP- EBUS/GS）[8-9]。最近的一篇文献综述报道 VBN 的总诊断率为 73.8%，对<2 cm 的病灶为 67.4%，并发症发生率低于 1%[10]。VBN 也有其局限性，不能对支气管镜进行实时引导，不能证实支气管镜是否到达 病灶，有可能不会提高穿刺的敏感性，需结合透视、CT 或 EBUS 来证实。

2.3.2 ENB 2000 年 ENB 问世，其兼有 VBN 和传统纤维支气管镜的特点，可以准确到达常规支气管镜无法到达的肺部周围肺野进行活检，可以提高活检的成功率，降低假阳性发生率，减轻对肺组织的 损伤，国内于 2011 年开始在临床上应用。操作前通过获取 CT 数据形成 VB 图像，并在支气管树及病灶中心做标记，然后让患者躺于电磁板上，胸前 贴 3 个传感器，再将传感器探头通过导管经支气管镜通道置入患者支气管腔内进行校准，由软件自动生成到达目标病灶的导航线路，然后通过调节导管使远端探头做 360° 运动，沿导航路径行进，传感器探头有实时定位功能，引导支气管镜到达目标病灶后固定导管，退出导丝与探头后对病灶进行取样。在美国，目前有以下两种商用的 ENB 系统，即： superDimension i-LogicTM（美敦力公司，美国）和SPinSystemTM（ Veran 医疗技术公司，美国）。
Folch 等[11]收集了世界 75 个临床中心的数据指出， 经 ENB 肺穿刺的诊断率为 38.5%～94.0%，可能与技术水平、仪器设备有关。ENB 不能对支气管镜进行实时引导，设备昂贵、操作难度高。

2.3.3 经肺实质结节隧道（ bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）[12-14]        对于不存在引导通道的病灶，可以开展 BTNA[12-14]。在一项 Meta 分析（39 项研究，n=3 052）中，对 PPLs 进行诊断评估时，使用导航支气管镜技术，包括超细支气管镜联合 RP-EBUS/GS、ENB、VBN 可增加支气管镜的诊断价值，合并后的诊断率 70%，其中，以 EBUS-GS 效果稍优（73.2%），与单纯 RP- EBUS （ 71% ）和 VBN （ 72% ）类似，但高于ENB（67%）。气胸发生率 1.5%，需要胸腔插管的气胸风险为 0.6% ，明显低于经皮肺穿刺活检技术[15]。ENB 可在 VBN、EBUS-GS 检查不能定位病灶时考虑使用。ENB 与 RP-EBUS 可以互补，但是既费钱又费力。
一般来说，位于内 2/3 区域、 >2 cm 的病灶经支气管镜活检相对容易成功，<1 cm、透视不能显示的外周病灶则较适合经皮肺穿刺活检。从 7 345 项研究记录中，9 篇选择经支气管镜活检和 15 篇选择经皮肺穿刺活检诊断率分别为 75%［95%CI（69，80）］和 93%［95%CI（90，96）］，<2 cm 的病灶，经皮肺穿刺活检诊断率为 92%［95%CI（88，95）］，优于经支气管镜活检的 66%［95%CI（55，76）］；而对>2 cm，但<3 cm 的病灶，使用经支气管镜活检的诊断率提高到 81%［95%CI（75，85）］，且经皮肺穿刺活检的并发症高[16]。在另一项系统回顾和 Meta 分析中，31 篇关于经 RP-EBUS 肺穿刺活检的敏感性是 0.69［95%CI（0.67，0.71）］，14   篇选择经皮肺穿刺活检的敏感性为 0.94［95%CI（0.94，0.95）］，RP-EBUS 肺穿刺活检的并发症发生率低于经皮肺穿刺活检，严重出血发生率分别为 0.32%（32/11 234）和 0.087%（2/2 284）， 需要引流的气胸发生率分别为 1.09%（127/11 697） 和 0.48%（11/2 284）[17]。因此，RP-EBUS/GS、ENB、VBN/UB 较 TBLB 有更高的敏感性，但是比经皮肺穿刺活检敏感性低；导航气管镜最大优点是并发症少。

参考文献
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3 Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2013, 143(5 Suppl): e142S-e165S.
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