广东省人民医院肿瘤中心,广东省肺癌研究所，广东省医学科学院

本研究在纵隔淋巴结异常的患者中，前瞻性的直接比较EBUS-TBNA和纵隔镜检查术的诊断和分期价值，结果显示EBUS-TBNA和纵隔镜检查术诊断纵隔淋巴结癌转移以及在纵隔分期之间没有统计学差异；两者纵隔分期的敏感性、特异性和准确率相同，分别为90.0%、100%和91.3%；对每组纵隔淋巴结，两者的敏感性、特异性和准确率分别为88.5%、100%、91.4%和80.8%、100%、85.7%。EBUS-TBNA与纵隔镜检查术具有相同的诊断和纵隔分期价值。
肺癌纵隔淋巴结分期分为无创检查和有创检查两类，无创检查包括CT、PET和PET-CT等，其中CT以短径>1cm诊断纵隔淋巴结转移，敏感性和特异性只有51-61%和85%，而PET分别为74-79%和85-90%[2]，PET-CT融合PET和CT技术，其敏感性和特异性高，而且可以减少无效开胸率[10]。由于三种方法诊断纵隔淋巴结转移的假阳性率偏高，因此对影像学纵隔淋巴结阳性的可手术非小细胞肺癌患者，需要有创分期手段进行理学确认。有创分期手段包括纵隔镜检查术、胸腔镜活检术（VATS）、经支气管针吸活检术(TBNA)、经胸壁针吸活检术（TTNA）以及近年新出现的支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）和经食管超声引导下针吸活检(EUS-FNA)[11]。目前纵隔淋巴结分期的金标准仍然是纵隔镜检查术。
EBUS是超声技术和纤维支气管镜的融合，不但能观察气管支气管管腔内的情况，而且能显示管腔外的周围结构；与传统的盲法TBNA相比，EBUS-TBNA最大的优势是在实时超声监视下穿刺，安全性和准确性更高[12]。多个研究显示与CT、PET和PET-CT相比，EBUS-TBNA诊断纵隔和肺门淋巴结转移的敏感性和特异性更高，敏感性为88-93%，特异性为100%[13, 14]，如果有快速现场细胞学检查，敏感性可以再升高到97%。
EBUS适宜针吸活检的区域位于气管和主支气管旁，包含经颈纵隔镜检查术适宜活检的第1、2、4和7组淋巴结，而对纵隔镜检查术中难以活检第7组后方的淋巴结，能非常容易活检，另外EBUS-TBNA还能活检第10,11组的淋巴结。纵隔镜检查术一般需要全麻下进行，视野小，周围重要器官多，手术有一定风险性。而EBUS-TBNA可以在表麻+静脉麻醉下操作，创伤更小，风险更低。目前还没有EBUS-TBNA和纵隔镜检查术在纵隔分期的“头对头”随机对照研究。Ernst等[8]在一项前瞻性入组66例患者的自身对照研究中，以外科分期为标准，直接比较EBUS-TBNA与纵隔镜检查术，结果显示两种方法的纵隔分期分期准确率无统计学差异，但具体到每个淋巴结时，EBUS-TBNA的诊断率高于纵隔镜（91%对78%，p=0.007），特别是隆突下淋巴结。本研究中，两者的敏感性、特异性和准确率无统计学差异，因此对纵隔淋巴结异常的肺癌患者，除纵隔镜检查术外，还可以选择EBUS-TBNA作为纵隔分期的手段。由于EBUS-TBNA创伤更小，而再次纵隔镜检查术敏感性低，本研究支持在纵隔淋巴结异常的肺癌患者先行EBUS-TBNA，如果阴性者再行纵隔镜检查术，从而保留纵隔镜检查术作为再分期的手段[3, 15]。
本研究中，EBUS-TBNA出现2例患者，3组纵隔淋巴结假阴性，其中1例为开展EBUS-TBNA后的第2例患者，假阴性可能与操作经验少有关，另2组可能与转移病灶小有关；这些假阴性的淋巴结通过纵隔镜检查术获得最后诊断。值得注意的是，由于获取的标本量较少，虽然EBUS-TBNA能发现90%（18/20）的阳性患者，仍然有5例患者不能进行更精确的肺癌病理分类。因此对EBUS-TBNA阴性或者不足以病理分型的纵隔淋巴结异常的肺癌患者，需要纵隔镜检查术确认。随着穿刺经验的增多，病理诊断水平的提高和穿刺针的改进能进一步减少假阴性，提高准确率。虽然纵隔镜检查术是肺癌纵隔分期的金标准，本研究出现2例患者，5组纵隔淋巴结假阴性：其中2组为第7组淋巴结，因为第7组后方的淋巴结是纵隔镜检查术的盲区，出现假阴性可能与此有关；另3组由于气管旁组织粘连，可能活检范围不够导致假阴性；这些假阴性的淋巴结都通过针吸活检术获得最后诊断，由于针吸活检是同一条穿刺针，不排除污染情况，但假阴性的2例患者中，活检的淋巴结均未发现癌细胞，因此不影响假阴性的患者例数，即不影响纵隔分期的结果。此外本研究入组例数较少也是不足之处。
总之，本研究显示EBUS-TBNA对纵隔淋巴结的诊断率以及在肺癌纵隔分期的敏感性、特异性和准确率与纵隔镜检查术相同，安全性高。对EBUS-TBNA阴性或者病理不能具体分型的纵隔淋巴结异常的肺癌患者，需再行纵隔镜检查术。
参考文献（中文乱码未完成）

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