理论上一旦出现肺转移（Pulmonary Metastasis, PM），即为不可治愈的疾病。而在过去至少60年间，手术切除已被广泛应用于各种组织类型的肺转移瘤患者中，并且对于某些患者而言是唯一可能彻底根治的选择。回顾性研究证据表明无肺外转移的患者经外科治疗仍有较好疗效[1,2]，由此总结肺转移瘤的外科治疗指证包括：肿瘤原发灶控制良好，无肺外转移证据且可完全切除，术前评估患者状况能够耐受手术治疗，以及缺乏更有效的替代疗法。此外，肺转移瘤数目、肿瘤原发灶手后无病间期时间（Disease Free Interval, DFI）、转移瘤倍增时间、是否存在淋巴结转移、原发肿瘤组织学特征及血清肿瘤标记物水平升高也影响着治疗决策。由于骨与软组织肉瘤是最常见的肺转移来源之一，且肺转移与患者的预后密切相关。近年来关于骨与软组织肉瘤肺转移的诊疗理念，随着影像学技术改进、化疗及靶向药物问世、放疗方法革新，而正在发生着转变。因此本文就近期研究进展予以综述。
1.1 控制原发肿瘤 PM切除术的目的旨在延长患者生存，因此原发病灶本身需要控制良好。若为异时性PM应检查原发病灶是否有复发迹象。若为同时性PM也需要评估原发病灶并根据情况选择合适的治疗方案。若未发现其他转移灶，在满足完全切除条件下可限期行原发肿瘤与PM切除术。 1.2 完全切除PM并保留足够的肺功能 术前评估应包括能否完全切除PM同时也能保留足够的肺功能，重要指标包括PM数目和位置，估测术后肺功能情况。若患者病灶局限于单侧肺，病灶数目<3个且肺功能具有代偿能力（FEV1>80%）则手术难度较低。若患者病灶分布于双侧肺，病灶数目>5个则手术难度较高，特别是当病灶为中心型且需要解剖性肺切除时尤其困难。双侧PM可通过胸骨正中劈开或同期行经胸骨双侧开胸术对双侧肺组织及手术可切除性进行判断。 1.3 影像学评估 胸部CT是公认的术前评估可切除性的影像学方法。但由于PM影像学表现缺乏特异性，并且CT能否确认所有PM尚不肯定，因此外科医生也应结合术中触诊以明确CT未发现的PM数目与位置。此外，并非CT检出的所有病灶都具有临床意义，常见的鉴别诊断包括胸膜下淋巴结、肉芽肿性疾病等。近期研究数据表明术前CT检出准确性尚不能替代术中触诊（见表1），约25%患者（22%-35%）被漏检，并且约25%PM（16%-46%）被漏检。Kayton等[5]在研究单侧PM术中行对侧探查时发现，约50%转移灶无影像学表现。随着CT技术的进步，薄层多排CT已经可以实现5 s内完成层厚仅1 mm的图象。Kang等[8]应用16排薄层CT对27例PM进行研究发现CT检出病灶数已逐渐接近术中双手触诊检出数（67 vs.69）。 项目病例数（n）转移灶（n）CT扫描层厚（mm）病例未检出率（%）转移灶未检出率（%）Margaritora等[3]881733-5─18Parson等[4]418882246Kayton等[5]a2820953512Parsons等[6]611468(4-10)2246Cerfolio等[7]b57─518─a 所有病例均为肉瘤b 所有病灶均为外周型直径<5cm表1 螺旋CT检出肺转移瘤的准确性 1.4 除外肺外转移灶 PM术前应对原发病灶及其他远处转移灶进行评估。有作者建议术前应行PET或骨扫描以排除骨转移[9]。Fortes等[10]对83例PM术前PET诊断的敏感性进行了评估。结果显示PET诊断直径<10mm与10mm-25mmPM的敏感性分别为约30%及80%，而上述研究并未计算假阴性率。说明PET对于诊断肺外转移灶更具有临床意义。另一方面，鉴于约20%PM患者发生纵隔淋巴结转移[11]，也可应用PET评估疑似转移的纵隔淋巴结。此外，PM患者若出现神经系统症状应行头颅核磁以排除颅内转移。
由于全肺切除或余肺切除术后患者会发生明显生理改变，其潜在隐患可导致严重并发症甚至死亡，多数患者生存期不超过2年，因此全肺或余肺切除术仅适用于转移瘤巨大或累及肺门结构。目前主流手术方式为肺叶楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。Pfannschmidt等[12]对结肠癌PM切除术疗效的20项研究进行了系统性回顾，发现手术切除范围并非影响预后的重要因素，既充分保留正常肺组织及功能又能保证切缘阴性的局部肺切除是PM手术的标准方式。 2.2 手术方式 目前PM主要手术方式包括胸骨正中开胸、双侧经胸骨开胸（clamshell术）、单侧开胸（保留肌肉前外侧或后外侧开胸）及电视辅助胸腔镜手术（Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VATS）。上述四种方式各具特点，胸骨正中开胸术可同时显露双侧胸膜腔，但由于心脏遮挡，因此对于左肺尤其左肺下叶显露较难；clamshell切口同样有助于探查双侧胸腔，同胸骨正中开胸术相比，显露肺门及左肺下叶更佳，但是术后疼痛更明显；单侧开胸仅能显露一侧胸腔及肺门，Younes等[13]将一组不同病理类型的单侧PM患者分为单侧手术组与单侧手术并对侧探查术组，研究结果显示两组间总体生存率无明显差异，因此主张对于单侧PM患者无需双侧开胸探查，待影像学检查发现病灶后再行对侧开胸术并不会影响总体生存；VATS兼顾微创性与便捷性，Gossot等[14]报导肉瘤PM患者行胸腔镜辅助切除术后长期预后良好。此外，关于同期手术切除所有疑似转移灶还是分期行手术切除孰优孰劣，目前尚无定论。支持VATS的学者主张微转移灶可待CT影像表现明确后再行手术，并且VATS使得再次手术难度更低，患者耐受性更好。随着新技术问世，诸如术前CT引导下经皮带钩细针导丝定位技术[15]、术前CT引导下经皮注射放射性锝定位技术[16]等更是锦上添花。 2.3 多次手术 PM术后复发并非罕见，且多次手术切除目的在于延缓病情进展。Chen等[2]研究肉瘤PM患者后发现，经过多次手术后患者3年实际生存率为31%，并且多次手术成为独立的预后影响因素。Tronc等[17]采用多次手术治疗儿童肉瘤PM患者，发现具有R0切除及复发病灶数目较少特点的患者多次手术后预后更佳。Park等[18]报导10例接受3次PM手术的患者，其最后一次术后5年生存率达78%。既往研究证据表明原发灶控制良好或DFI≥40个月的PM患者接受多次手术预后较好；若DFI<6个月则提示预后不良，因此对于多次手术亦应慎重。此外，关于若对侧肺初现PM是否导致患者预后不良的讨论尚缺乏证据。 2.4 切除数目 肉瘤PM患者的病灶数目绝非手术禁忌证。精确激光技术已经应用于治疗多发PM病例。Rolle等[19]报导328例PM患者共计3267枚PM病灶（平均10枚/例）经精确激光治疗后，10枚PM病灶以下与20枚PM病灶以上的两组患者5年生存率分别为28%及26%。但是Onaitis等[20]发现44例3枚以上PM且DFI<1年的结直肠癌患者均未治疗成功。目前此方面均为回顾性研究且缺乏前瞻性试验，多因素分析也尚未完备。 2.5 淋巴结清扫 综合分析2001年至2007年6篇文献的研究数据（见表2），结果显示PM患者纵隔淋巴结转移率的加权平均值为22%。由于上述研究中入组患者已经根据是否存在PM进行了筛选，因此无法估量纵隔淋巴结转移来源于原发灶或者PM。Loehe等[21]对63例PM患者进行了前瞻性研究，多数患者的原发肿瘤是上皮来源的，共计71次PM手术切除及纵隔淋巴结清扫。其中9例（14%）患者发现纵隔淋巴结中至少1枚转移。上述患者术前胸部CT检查均未提示纵隔存在可疑淋巴结转移。Saito等[22]报导了165例结直肠癌PM患者于1990年至2000年在8所医疗中心进行PM手术治疗。其中138例患者进行了肺门或纵隔淋巴结清扫或切取活检，结果显示其中20例（14%）患者存在纵隔淋巴结转移。Ercan等[23]于2004年报导了883例PM患者的治疗经验。其中仅在1985年至1999年间70例（8%）患者接受了淋巴结清扫术，结果显示淋巴结转移率为29%（共20例，其中N1转移9例，N2转移8例，N1+N2转移3例）。近期Pfannschmidt[24]对245例PM患者进行了手术治疗，其中包括结直肠癌、肉瘤及肾细胞癌。系统性肺门及纵隔淋巴结清扫发现转移的共计80例，其中45例肺内及肺门淋巴结转移，22例肺内、肺门及纵隔淋巴结转移，13例仅纵隔淋巴结转移而无肺内或肺门淋巴结转移。Welter等[25]对169例结直肠癌PM患者进行了手术，发现其中28例患者胸内淋巴结转移（肺内淋巴结转移10例，肺门淋巴结转移12例，纵隔淋巴结转移6例）。Menon等[26]通过纵隔镜手段发现57例PM患者中6例存在纵隔淋巴结转移，因此建议将此方法在所有PM患者中推广。 如果因为肉瘤其较低的淋巴结转移倾向性、多次手术较高的PM可控性，而忽略纵隔淋巴结转移问题的话，则在Pfannschmidt[24]研究的58例10种不同病理类型的PM患者中，明确警示肉瘤PM患者胸内淋巴结转移率为19%（11例）。Pfannschmidt提出若PM及淋巴结转移在病情进展过程中的作用举足轻重，则尽早切除所有病灶可能阻碍恶性细胞转移扩散，因此外科治疗也成为全身治疗中的一部分。与此同时，Treasure[27]则指出发生淋巴结转移即提示恶性肿瘤正在播散，PM切除术恐怕难以改变病程发展。 表2 PM患者胸内淋巴结转移发生率 文献作者年代原发肿瘤病理病例数淋巴结转移例数百分比Loehe等[21]1996-1998多种63914Saito等[22]1990-2000结直肠癌1382014Ercan等[23]1985-1999多种702029Pfannschmidt[24]1996-2001多种2458033Welter等[25]1993-2003结直肠癌1692817Menon等[26]2002-2005多种57611加权平均22在Pfannschmidt[24]研究中，是否存在淋巴结转移两组间生存差异具有统计学意义（中位生存期 63.9个月，N1转移32.7个月，N1+N2转移20.6个月）。Welter等[25]在研究中进一步细化为肺内淋巴结转移（中位生存期86个月）与肺门/纵隔淋巴结转移(中位生存期25个月/35个月)，两组间差异具有统计学意义。肺内、肺门及纵隔淋巴结转移组的5年生存率分别为78.5%、0%及0%。Garcia-Yuste等[11]建议PM术前尽可能除外胸内淋巴结受累，目前纵隔镜检查似乎是最佳选择。
肺是软组织肉瘤主要转移器官。既往研究数据表明5年生存率大于30%，R0切除、DFI较长及低龄是提示预后良好的影响因素。不同于大多数上皮来源恶性肿瘤，软组织肉瘤PM数目对于预后影响较小[28,29]。外科治疗对于可切除的PM患者可改善其预后。外科较化疗更能够使患者获益[30,31]。 Pfannschmidt 等[32]报导R0切除后软组织肉瘤PM患者5年生存为53%，但同时R1 切除者生存期均未超过3年。经分析包括年龄、性别、多次手术、胸内淋巴结受累、PM数目、DFI、肉瘤病理分型及分化因素均与预后无关，R0切除对于预后则至关重要。若发现复发即行多次手术治疗者总体预后优于非手术治疗者[33]。因此，如果术前评估软组织肉瘤PM可R0切除，则外科治疗应作为首选方法。 3.2 骨肉瘤 研究表明近20%骨肉瘤患者确诊时已发生远处转移，其中85%为肺转移，且R0切除术后5年生存率约40%，较R1切除预后更好[34]。此外，与预后相关的因素还包括年龄、性别、原发肿瘤位置、PM分布、PM数目、DFI及肿瘤倍增时间，其中仅术前PM数目与预后呈负相关。近期一项研究表明2枚以下PM与DFI>24个月提示预后良好[35]。既往术前化疗经验提示骨肉瘤PM术前需要多学科协同治疗。
参 考 文 献
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软组织肉瘤肺转移
在美国，每年大约有12000例软组织肉瘤确诊，5000例患者死亡。接近50%的软组织肉瘤患者最终会出现肺转移，但目前还没有针对软组织肉瘤转移癌行之有效的治疗方法。如果肺转移比较局限，在适当的情况下可以考虑手术切除。然而软组织肉瘤肺转移手术切除并没有现成的指南可以参考，临床实践中不同的医生有不同的想法。
2016年5月14日至18日，美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery,AATS）第96届年会在巴尔的摩召开。来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）外科的研究者关注了软组织肉瘤肺转移这一领域，在大会上报道了单中心、大规模软组织肉瘤肺转移灶切除的生存数据和可能的预后影响因子。
研究数据库分析了1991年至2014年接受肺转移灶切除的803例软组织肉瘤患者的基本情况，排除诊断性切除、外院肺转移切除、原发肿瘤未切除和原发性骨肉瘤后，纳入539例接受过根治性肺转移灶切除的患者。
主要研究结果
◆在接受肺转移灶切除术后，患者中位总生存（OS）为33.2个月，中位无病生存（PFS）为6.8个月。5年生存率为34%，7年生存率为23%。
◆在预后分析中，组织学为平滑肌肉瘤、原发灶≤10cm、原发灶切后出现肺转移的时间长、肺转移灶＜3个这些因素与OS较长相关。
◆在手术方式的选择上，微创切除与开胸手术相比OS较长（44.3月 vs 29.9月），这一结果存在很大的患者选择问题：接受微创手术患者中81%仅有1或2个肺转移灶，本来预后可能就比较好。
结语
AATS大会上报告的这项研究结果对临床决策有一定的帮助：胸外科医师在制定手术方案前，应该考虑什么样的患者能够从转移灶切除中获得更好的生存时间。
目前，由于对软组织肉瘤转移的生物学行为理解并不充分，也没有经过批准上市的有效靶向药物，因此肺转移灶切除仍是转移性软组织肉瘤比较好的可选治疗方案。
编译自：AATS 2016: Strategiesfor Increasing Survival In Soft-Tissue Sarcoma Patients With Lung MetastasesUndergoing Resection. May 17, 2016.Ascopost.com
软组织肉瘤肺转移怎么办？
在美国，每年大约有12000例软组织肉瘤确诊，5000例患者死亡。接近50%的软组织肉瘤患者最终会出现肺转移，但目前还没有针对软组织肉瘤转移癌行之有效的治疗方法。如果肺转移比较局限，在适当的情况下可以考虑手术切除。然而软组织肉瘤肺转移手术切除并没有现成的指南可以参考，临床实践中不同的医生有不同的想法。
2016年5月14日至18日，美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery,AATS）第96届年会在巴尔的摩召开。来自纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MSKCC）外科的研究者关注了软组织肉瘤肺转移这一领域，在大会上报道了单中心、大规模软组织肉瘤肺转移灶切除的生存数据和可能的预后影响因子。
研究数据库分析了1991年至2014年接受肺转移灶切除的803例软组织肉瘤患者的基本情况，排除诊断性切除、外院肺转移切除、原发肿瘤未切除和原发性骨肉瘤后，纳入539例接受过根治性肺转移灶切除的患者。
主要研究结果
◆在接受肺转移灶切除术后，患者中位总生存（OS）为33.2个月，中位无病生存（PFS）为6.8个月。5年生存率为34%，7年生存率为23%。
◆在预后分析中，组织学为平滑肌肉瘤、原发灶≤10cm、原发灶切后出现肺转移的时间长、肺转移灶＜3个这些因素与OS较长相关。
◆在手术方式的选择上，微创切除与开胸手术相比OS较长（44.3月 vs 29.9月），这一结果存在很大的患者选择问题：接受微创手术患者中81%仅有1或2个肺转移灶，本来预后可能就比较好。
结语
AATS大会上报告的这项研究结果对临床决策有一定的帮助：胸外科医师在制定手术方案前，应该考虑什么样的患者能够从转移灶切除中获得更好的生存时间。
目前，由于对软组织肉瘤转移的生物学行为理解并不充分，也没有经过批准上市的有效靶向药物，因此肺转移灶切除仍是转移性软组织肉瘤比较好的可选治疗方案。
医脉通编译自：AATS 2016: Strategiesfor Increasing Survival In Soft-Tissue Sarcoma Patients With Lung MetastasesUndergoing Resection. May 17, 2016.Ascopost.com
