既往的观点认为当肿瘤患者出现肺部转移的时候，他们的预后生存是非常差的，同时肺部转移也是手术的相对禁忌症。随着手术技术的进步以及人们认知的深化，越来越多临床研究提示手术切除肺部转移灶是可以提高部分患者的术后生存时间的。早期的肺部转移灶多数是单个转移灶或者转移灶局限在同一个肺叶，因此手术的方式局部切除转移灶或者单纯的肺叶切除术。由于没有临床证据支持，对于转移灶超过单个肺叶或者发展成局部晚期的转移灶的患者，外科医生仍然束手无策。在1993年，Putnam教授首次报道了肺转移灶扩大性切除的概念，定义为：全肺切除或肺叶切除并切除部分受侵犯的胸壁、膈肌、心包和上腔静脉等结构。然而，扩大性肺转移灶切除术对延长患者的生存时间或者提高患者术后的生存质量有没有作用呢？由于要切除除了受累肺组织以外其他受累的器官组织，手术对于患者来说是相当大的打击，那么手术是否甚至会使患者预后更差呢？为了解决这些问题，意大利的Monica Casiraghi教授及其团队进行了一项临床研究，结果发表在JTO上。

该研究回顾性分析了从1998年到2013年总共1027名在他们医疗中心接受了肺部转移灶切除术的患者。按照扩大性切除术的定义，其中29名（2.8%）患者接受了肺部转移灶扩大性切除术。入组的患者的标准为：原发肿瘤病灶已经受控或者可控，并且排除了除了肺部转移外其他部位转移的患者;患者处于无疾病间歇期（Disease-FreeInterval, DFI）;均行CT及PET/CT证实肺部存在转移病灶；肺部转移病灶是可以行手术切除的；术前肺功能检查提示肺通气、弥散功能良好，可耐受全肺切除术；心功能储备好。除此以外，治疗小组还评估每位患者治疗情况，讨论后认为手术为患者最佳治疗方案后才入选。研究记录了患者的总生存时间、术后并发症、术后30天内死亡率和并发症率。研究者比较了不同手术方式和手术程度对患者的影响以及预后差异。Kaplan-Meier以及Cox回归方法用于单因素及多因素分析。

研究发现，全部入选的患者均完整切除肺部转移灶。在肺转移灶扩大性切除术的患者中，14例接受了全肺切除术，3例切除了胸壁，1例奇静脉，1例膈肌，4例进行了大血管切除重建，6例肺袖状切除。术后30天的并发症率和死亡率分别是38%（11/29）和0%。原发肿瘤为上皮来源的有18名（62.1%），肉瘤有6名，黑色素瘤有4名，生殖系统肿瘤有1名。11名发生了并发症的患者中，发生房颤的有6例，贫血有5例，肺不张1例。严重的并发症是支气管胸膜瘘，仅有1例。平均住院时间是6.3天，重症监护时间1.3天。患者的中位随访时间是27个月，接受了扩大性切除术的患者在27个月随访后有16名（55%）患者死亡，另外13名患者无疾病生存。术后总生存率为66%（2年），42%（5年），36%（10年）。在单因素分析中，原发灶为上皮来源肿瘤的患者预后较其他来源肿瘤的患者要好（p=0.03）。而DFI时间、转移灶数目、淋巴结侵犯情况和手术种类与预后无关。


小编寄语：从本次研究中我们可以发现，对于某些能耐受手术的患者来说肺转移灶扩大切除术是可行的。他们在接受手术后的并发症率和死亡率都很低，而且长期的术后生存很理想。本次实验的数据显示术后五年的生存率有42%，甚至术后10年仍然有36%，这个是相当理想的数据。29名患者术后30天无出现死亡，同时除了1例发生了支气管胸膜瘘以外，其余的并发症相对比较轻微。因此，当遇到了原发肿瘤出现了肺部转移并发展为局部晚期的患者，我们不需要再“坐以待毙”，我们可以主动出击，为患者争取最大的获益。

然而，该研究的样本量只有29名患者而且为回顾性分析，因此研究结论的证据等级不高。同时也因为样本含量小，研究者未进行多因素分析，也没有进行对照组的匹配分析。所以未能更直接的现实接受扩大性切除的患者与未接受扩大性切除的患者之间的生存差异。另外，给予患者扩大性切除的前提是原发病灶必须已经切除了或者通过放疗化疗等方法控制了。而接受手术的患者也要有良好的心肺储备功能，否则手术也许不能获益。

研究还有一个有趣的发现。那就是对于上皮来源的原发肿瘤患者，扩大切除术的预后较其他好。这也许和上皮来源的原发肿瘤本来就比肉瘤、黑色素瘤等恶性肿瘤有更好的预后。但具体的分析和讨论在本次研究中未有报道。

编者：Jia Xi
原文题目：The Role of Extended Pulmonary Metastasectomy