姓名 性别 年龄 床号
项目 | 评分 | 标准 | 评估日期 | ||
大便 | 0 5 10 | 失禁或昏迷 偶有失禁(每周<1次) 控制 | |||
小便 | 0 5 10 | 失禁或昏迷或需由他人导尿 偶有失禁(每24h<1次) 控制 | |||
修饰 | 0 5 | 需要帮助 自理(洗脸、梳头、刷牙、剃须) | |||
用厕 | 0 5 10 | 依赖他人 需部分帮助 自理(去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子) | |||
进食 | 0 5 10 | 较大或完全依赖 需部分帮助(夹菜、盛饭) 全面自理(能进取各种食物,但不包括取饭、做饭) | |||
转移 | 0 5 10 15 | 完全依赖他人,无座位平衡 需大量帮助(1~2人,身体帮助),能坐 需少量帮助(言语或身体帮助) 自理 | |||
活动 | 0 5 10 15 | 不能步行 在轮椅上能独立行动 需一人帮助步行(言语或身体步行) 独立步行(可用辅助器,在家及附近) | |||
穿衣 | 0 5 10 | 依赖他人 需一般帮助 自理(自己系开纽扣,开关拉链,穿鞋) | |||
上下楼梯 | 0 5 10 | 不能 需帮助(言语、身体、手杖帮助) 独立上下楼梯 | |||
洗澡 | 0 5 | 依赖 自理(无指导能进出浴室并自理洗澡) | |||
总分 |
评分结果:满分100分
<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;
20~40为生活需要很大帮助;
40~60为生活需要帮助;
>60为生活基本自理;
40分以上者康复治疗的效益最大。