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    日常生活能力量表(ADL)
    958
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    姓名               性别                年龄              床号         

    项目

    评分

    标准

    评估日期




    大便

    0

    5

    10

    失禁或昏迷

    偶有失禁(每周<1次)

    控制




    小便

    0

    5

    10

    失禁或昏迷或需由他人导尿

    偶有失禁(每24h<1次)

    控制




    修饰

    0

    5

    需要帮助

    自理(洗脸、梳头、刷牙、剃须)




    用厕

    0

    5

    10

    依赖他人

    需部分帮助

    自理(去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子)




    进食

    0

    5

    10

    较大或完全依赖

    需部分帮助(夹菜、盛饭)

    全面自理(能进取各种食物,但不包括取饭、做饭)




    转移

    0

    5

    10

    15

    完全依赖他人,无座位平衡

    需大量帮助(1~2人,身体帮助),能坐

    需少量帮助(言语或身体帮助)

    自理




    活动

    0

    5

    10

    15

    不能步行

    在轮椅上能独立行动

    需一人帮助步行(言语或身体步行)

    独立步行(可用辅助器,在家及附近)




    穿衣

    0

    5

    10

    依赖他人

    需一般帮助

    自理(自己系开纽扣,开关拉链,穿鞋)




    上下楼梯

    0

    5

    10

    不能

    需帮助(言语、身体、手杖帮助)

    独立上下楼梯




    洗澡

    0

    5

    依赖

    自理(无指导能进出浴室并自理洗澡)




    总分




    评分结果:满分100分

    <20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;

    20~40为生活需要很大帮助;

    40~60为生活需要帮助;

    >60为生活基本自理;

    40分以上者康复治疗的效益最大。

     

    日常生活能力量表(ADL).docx


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