肺血栓栓塞症(Pulmonary Thrombo Embolism，PTE) (简称肺栓塞)。

（一）PE 临床可能性评估表—— Wells 评分

（二）基于临床危险分层的 PE 诊断流程

1. 初始危险分层：对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层（图 9-1）以评估 PE 的早期死亡风险（包括住院死亡率或 30 天死亡率）,由此决定下一步诊疗策略。

图  急性 PE 初始危险分层

a. 持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg 并持续 15 分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。

2. 伴休克或低血压的可疑高危 PE 的诊断流程

图 可疑高危 PE 患者诊断流程

3. 不伴休克或低血压的可疑 PE 的诊断流程

图：可疑非高危 PE 患者诊断流程

（三）基于临床危险分层的 PE 治疗策略

图 ：基于危险度分层的急性 PE 治疗策略

（四）PE 疾病严重指数简化评估表（sPESI）

注：PESI（Pulmonary Embolism Severity index）评分

（五）急性肺栓塞溶栓、抗凝治疗

1. 溶栓治疗建议：

1.1 链激酶

①负荷量 25 万 U，静脉注射 30min，继以 10 万 U/h 持续静脉滴注 12~24h；

②快速给药：150 万 U 持续静脉滴注 2h

1.2 尿激酶

①负荷量 4400U/kg，静脉注射 10min，继以 2200U·kg-1·h-1 持续静脉滴注 12h；

②快速给药：2 万 U/kg 持续静脉滴注 2h

1.3 Rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50mg 持续静脉滴注 2h

溶栓治疗结束后，应每 2～4h 测定 1 次 APTT，当 APTT 降至正常值 2 倍以下时，即应重新开始规范的抗凝治疗。

2. 抗凝治疗建议：

(1) 肠外抗凝：

①普通肝素：首先给予负荷剂量 2000～5000 IU 或按 80 IU/kg 静脉注射，继之以 18

IU/kg/h 持续静脉滴注。治疗过程根据 APTT 调整普通肝素的剂量，使 APTT 尽快达到并维持于正常值的 1.5～2.5 倍。

②低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。

③磺达肝癸钠：选择性 Xa 因子抑制剂，2.5mg 皮下注射，每天 1 次，无需监测。

(2) 口服抗凝药：

①华法林：推荐初始剂量为3～5mg/d，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，应从2.5~3.0mg起始。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4～5d，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时， 停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

②非维生素K依赖的新型口服抗凝药:

3. 溶栓、抗凝流程：根据病因决定治疗策略和疗程

4. 急性肺栓塞抗凝治疗时程

（六）急性肺栓塞的介入及手术治疗

1. 经静脉导管介入治疗

适应症：(1)急性大面积 PE(肺动脉主干或主要分支次全堵塞), 伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；有开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者；

(2)急性大面积 PE 患者有溶栓禁忌症或内科治疗效果差者；

(3)手术禁忌证或缺乏手术条件者。

肺动脉造影导管血栓捣碎术导管血栓抽吸术

2. 外科肺动脉血栓清除术

适应症：(1)高危 PE，选择性中危 PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞（尽可能通过血管造影确诊）；

(2)有溶栓禁忌症者；

(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。

3. 静脉滤器

适应症：有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的 PE。

（七）急性肺栓塞介入治疗绿色通道

（八）PE 的实验室监测项目推荐（详见第八章开单指引）

1. 易栓症筛查

2. 抗凝/溶栓治疗监测

3. 围手术期监测：评估患者手术风险 24h 动态监测，至少术后 24h 内、7d 监测一次

4. DIC 风险及治疗评估