• 当前位置:网站首页-> 资讯 -> 肺癌知识 -> 医学研究 -> 疾病知识

    急性肺栓塞(PE)的诊断和治疗

    2019-12-17

    1037 0
    作者: 广东省人民医院

    肺血栓栓塞症(Pulmonary Thrombo Embolism,PTE) (简称肺栓塞)。

    (一)PE 临床可能性评估表—— Wells 评分


    (二)基于临床危险分层的 PE 诊断流程

    1. 初始危险分层:对急性 PE 的严重程度进行初始危险分层(图 9-1)以评估 PE 的早期死亡风险(包括住院死亡率或 30 天死亡率),由此决定下一步诊疗策略。


    图  急性 PE 初始危险分层

    a. 持续低血压是指收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥ 40mmHg 并持续 15 分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。


    2. 伴休克或低血压的可疑高危 PE 的诊断流程


    图 可疑高危 PE 患者诊断流程



    3. 不伴休克或低血压的可疑 PE 的诊断流程


    图:可疑非高危 PE 患者诊断流程



    (三)基于临床危险分层的 PE 治疗策略

    图 :基于危险度分层的急性 PE 治疗策略


    (四)PE 疾病严重指数简化评估表(sPESI)


    注:PESI(Pulmonary Embolism Severity index)评分


    (五)急性肺栓塞溶栓、抗凝治疗

    1. 溶栓治疗建议:

    1.1 链激酶

    ①负荷量 25 万 U,静脉注射 30min,继以 10 万 U/h 持续静脉滴注 12~24h;

    ②快速给药:150 万 U 持续静脉滴注 2h

    1.2 尿激酶

    ①负荷量 4400U/kg,静脉注射 10min,继以 2200U·kg-1·h-1 持续静脉滴注 12h;

    ②快速给药:2 万 U/kg 持续静脉滴注 2h

    1.3 Rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂) 50mg 持续静脉滴注 2h

    溶栓治疗结束后,应每 2~4h 测定 1 次 APTT,当 APTT 降至正常值 2 倍以下时,即应重新开始规范的抗凝治疗。


    2. 抗凝治疗建议:

    (1) 肠外抗凝:

    ①普通肝素:首先给予负荷剂量 2000~5000 IU 或按 80 IU/kg 静脉注射,继之以 18

    IU/kg/h 持续静脉滴注。治疗过程根据 APTT 调整普通肝素的剂量,使 APTT 尽快达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。

    ②低分子量肝素:所有低分子量肝素均应按照体重给药。

    ③磺达肝癸钠:选择性 Xa 因子抑制剂,2.5mg 皮下注射,每天 1 次,无需监测。

    常用 LWMH   和磺达肝葵钠的使用

    药品

    使用方法(皮下注射)

    注意事项

    依诺肝素(克赛)

    100 U/kg1 /12h 1.0 mg/kg1 /12h

    单日总量不>180mg

    那屈肝素(速碧林)

    86 U/kg1 /12h 或   0.1 ml/10kg1 /12h

    单日总量不>17100 U

    达肝素(法安明)

    100 U/kg1 /12h 200 U/kg1 /d

    单日剂量不>18000 U

    磺达肝葵钠(安卓) 

    5.0mg(体质量<50kg)1 /d

     

    7.5mg(体质量   50~100kg)1   /d

     

    10.0mg(体质量>100kg)1 /d

    (注:LWMH:低相对分子质量肝素,简称低分子量肝素)

    (2) 口服抗凝药:

    ①华法林:推荐初始剂量为3~5mg/d,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者,应从2.5~3.0mg起始。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4~5d,当INR达到目标范围(2.0~3.0)并持续2天以上时, 停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

    ②非维生素K依赖的新型口服抗凝药:

    药物

    用法用量

    肾脏清除

    达比加群酯

    胃肠外抗凝至少   5d,达比加群酯 150 mg2 /d

    + + + +

    利伐沙班

    利伐沙班那 15 mg2 /d×3 周,后改为 20 mg1 /d

    + +

    阿哌沙班

    阿哌沙班 10 mg2 /d×7d,后改为 5 mg2 /d

    +

    依度沙班

    胃肠外抗凝至少   5d,依度沙班 60mg1 /d

    + +


    3. 溶栓、抗凝流程:根据病因决定治疗策略和疗程

    4. 急性肺栓塞抗凝治疗时程


    (六)急性肺栓塞的介入及手术治疗

    1. 经静脉导管介入治疗

    适应症:(1)急性大面积 PE(肺动脉主干或主要分支次全堵塞), 伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;有开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者;

    (2)急性大面积 PE 患者有溶栓禁忌症或内科治疗效果差者;

    (3)手术禁忌证或缺乏手术条件者。

    肺动脉造影导管血栓捣碎术导管血栓抽吸术


    2. 外科肺动脉血栓清除术

    适应症:(1)高危 PE,选择性中危 PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞(尽可能通过血管造影确诊);

    (2)有溶栓禁忌症者;

    (3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。

    3. 静脉滤器

    适应症:有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的 PE。



    (七)急性肺栓塞介入治疗绿色通道

    (八)PE 的实验室监测项目推荐(详见第八章开单指引)

    1. 易栓症筛查

    2. 抗凝/溶栓治疗监测

    3. 围手术期监测:评估患者手术风险 24h 动态监测,至少术后 24h 内、7d 监测一次

    4. DIC 风险及治疗评估


    推荐阅读

    

    文章评论

    注册或登后即可发表评论

    登录/注册

    全部评论(0)