医疗查房是住院诊疗工作中最基本、最主要的活动之一。

基本制度：三级医师查房制度

• 一级医师——住院医师（经治医师）

• 二级医师—— 主治医师

• 三级医师—— 科主任、主任医师（教授）/副主任医师（副教授）/医疗组长

各级医师通过查房可了解病人的病情变化，提出诊疗计划

• 住院医师查房

• 主治医生查房

• 主任、副主任医师（医疗组长）查房

住院医师查房

• 对所管病人至少每天上、下午各1次：非工作日期间上午照常查房

• 重点巡视病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者

• 分析各种检查、化验结果，对结果有疑问或危重病例应主动联系有关科室，进行查询并尽快取得检查结果，提出进一步检查或治疗意见

• 检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并下达次晨特殊检查的医嘱

• 书写住院病历、病程记录：检查、修改进修、实习医师书写的住院病历、病程记录

主治医生查房

• 要求每天1次

• 带领下级医师对所管病人进行查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不明显的病人进行重点检查与讨论

• 听取下级医师和责任护士等的反映和病人陈述，了解病情变化

• 检查病历并纠正其中错误的记录

• 检查医嘱执行情况及治疗效果

• ●决定出院、转院等

主治医生查房记录

• 要求

1. 1、对新入院病人48h内有首次查房记录

2. 2、一般病人1周有2次主治查房记录

3. 3、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房

• 内容

1. 1、补充病史及遗漏体征

2. 2、对诊断与鉴别诊断的分析

3. 3、提出新见解及补充新内容

4. 4、对诊疗计划进一步完善及补充

5. 5、对危重疑难病例诊断不清、治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进一步诊治

主任、副主任医师（医疗组长）查房

要求每周1-2次

  病危病人24小时内有高级职称人员查看

  对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，日常查房必须有副主任医师以上医师查看

解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑难病者（或与专业组人员一起讨论）

做出医疗决策或会诊决定，主持科内、外会诊 

解决下级医师提出的疑难技术问题，解决欠妥的诊疗计划，纠正不当的医疗措施

审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名认可

三级医师查房的实施流程

一级医师     汇报病史、当前情况、提出需解决问题

二级医师     补充病史或检查结果

           提出诊断或诊断、治疗方案

           考虑对并发症的预防

三级医师   重点询问和体检并纠正下级专科体检

         点评病历 

         提出诊断、鉴别诊断和进一步的诊疗意见    

         结合病例讲最新进展 

         归纳小结

对一级医师的要求

• 病历资料准备完整

• 熟悉病史

• 了解各项检查结果、各项记录（包括围手术期） 

• 结合病例提出需要解决的问题 

• 是否准确回答上级医师的提问 

对二级医师的要求

主治医师独立带查房和跟主任三级查房

要做到   

• 诊断确切、主次分明、诊断依据充分

• 治疗方案设计合理

• 有针对性的预防并发症的准备

• 准确回答上级医师提出的问题

对三级医师查房的要求

• 重点检查并点评病历

• 重点体检并纠正下级专科体检

• 诊断、鉴别诊断和下一步诊疗方向

• 提问

• 进展

• 总结

• 结合所查病例分析该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析

• 讲解进展，包括相关循证资料

• 结合所查病例对病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评

• 提问或答疑（双向）  

查房的实施流程