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    肿瘤的外科治疗

    2017-10-05

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    肿瘤外科学是应用现代外科学的基础知识和基本技术结合现代肿瘤学的理论,合理的对肿瘤疾病实施外科治疗。使之即符合外科治疗原则,又符合肿瘤治疗原则。

    外科治疗在肿瘤治疗中的地位

    外科治疗是大多数实体肿瘤首选的,主要的,甚至是一些肿瘤唯一的治疗措施。其疗效远远优于单纯的放疗和化疗。但外科治疗有一定的局限性,因为许多病人发现病变时,已累及一些重要器官无法切除或已发生远处转移,从而失去了外科治疗的机会。外科治疗是早中期肿瘤最有效的治疗手段,同时也参与一些中晚期肿瘤的综合治疗,在大多数实体肿瘤的治疗中有优先选择权,在肿瘤治疗中具有十分重要的地位和价值。

    肿瘤外科治疗的原则

    ● 依据各种肿瘤疾病的特点,选择适宜的病例实施外科治疗;

    ● 最大限度的切除肿瘤组织,最大限度的保留器官和机体的正常功能;

    ● 充分认识外科治疗的局限性,遵循肿瘤综合治疗的原则;

    ● 坚持和强调早期发现、早期诊断、早期治疗的肿瘤治疗基本原则;

    ● 倡导规范标准的肿瘤外科术式,反对无原则的过度的外科治疗。

    肿瘤外科的原则

    1. 必须与病理学密切结合

    依据肿瘤的病史、体检、影像学、内镜检查及病理诊断做出治疗计划

    术中的快速冰冻切片检查指导手术的种类和切除范围

    病理检查(石蜡切片)是诊断的金标准

    病理诊断的种类及临床意义

    2. 严格遵循“无瘤原则”,防止医源性播散

     

    无瘤操作是肿瘤外科的基本要求,也是最重要的原则,是肿瘤外科的精髓
    “无瘤原则”要点

    术前:①检查要轻柔、尽量减少检查次数;②正确选择活检病例,对某些肿瘤宜少作活检;③肿瘤活检术和根治术间隔时间越短越好

    术中:①恶性肿瘤手术时尽量减少局部麻醉,除抗癌药物外不得向肿瘤内注射其它药物;②术中探查:由远到近、轻柔;③不暴露、不接触的隔离技术;④多锐性分离,少钝性分离;⑤先结扎静脉,后结扎动脉;⑥操作时从肿瘤周围正常组织向中央区进行,切忌切入肿瘤内部;淋巴结清扫由远到近;⑦切除范围要充分;⑧肿瘤标本切除离体后用大量无菌生理盐水、氮芥、碘伏冲洗,减少残留

     

    3. 综合治疗

    将肿瘤切除可以减少肿瘤负荷,可以减少肿瘤的免疫抑制作用以及提高机体免疫能力。有利于发挥其他治疗的作用

    外科手术需要现代影像、内镜及病理学检查作为指导

    手术不能解决所有问题,单纯扩大范围并不提高疗效

    手术需要与放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等有机结合,综合治疗是提高治疗效果有效途径

    4. 加强循证医学,重视术后随访和防癌教育

    肿瘤具有高复发性、遗传倾向性,应长期随访,定期复查
    按照循证医学原则,开展前瞻性、随机对照性治疗方案的研究
    重视抗癌、防癌的宣教

    肿瘤外科治疗的任务
    两大任务
    1、治疗任务
    2、诊断任务

    治疗任务
    根治性手术与姑息性手术

    ● 标准术式/手术方式

    切除原发肿瘤

    肿瘤整块切除+区域淋巴结清扫

    姑息性切除

    减瘤术

    转移瘤切除

    功能与外观的重建

    预防性手术:某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性结肠息肉、隐睾复位、包皮环切等

     

    ● 外科治疗中的问题淋巴系统的功能和作用

    淋巴结清扫的合理范围

    未来淋巴结清扫的模式和设想

     

    诊断任务

    明确病理诊断,决定治疗方案。

    ● 各种穿刺术

    ● 各种活检术

    ● 各种内腔镜检查术

    注:反对诊断性放化疗。诊断性放化疗可能发生误诊误治,给病人造成无法挽回的损失,其治疗缺乏科学性合理性,疗效评价无客观性可比性。

    肿瘤外科治疗的类型

    ● 预防性手术

    ● 诊断性手术

    ● 根治性手术

    ● 姑息性手术

    ● 其他外科治疗-内分泌腺体切除、整形与重建手术、化学外科、冷冻外科、激光治疗等 

    预防性外科手术

    应用于可能引起恶变的疾病
    症状   可能发生的肿瘤
    睾丸未降     睾丸癌
    溃疡性结肠炎    结肠癌
    结肠息肉     结肠癌
    多发性内分泌增生症  甲状腺髓样癌
    白斑      鳞癌
    小叶增生(上皮高度不典型增生) 乳腺癌
    黑痣       恶性黑色素瘤
    胃息肉   胃癌

    诊断性外科手术

    ● 细胞学检查--细针穿刺(FNA)

    ● 空心针活检(Core Biopsy)

    ● 切取活检 Incisional biopsy

    ● 切除活检  Excisional biopsy

     

    细针穿刺(FNAC)

    适应证:适合手术而需进一步化疗、放疗者

    优点:损伤小,可反复多次

    缺点:
             容易造成假阴性,导致漏诊
             临床信息不完全,穿刺假阳性,导致误诊,
             有时不能作为确诊依据
             无法进行病理学分类

    切除活检

    适应证:淋巴结   完整切除活检
                   小病变   切除活检

    注意点:
             足够的标本量、肿瘤边界处取材
             避免挤压(防止细胞变形)、及时固定
             防止医源性扩散
             合理的结果解释

    根治性外科手术的基本原则

    ● 原发灶切除

    ● 联合脏器切除

    ● 区域性淋巴结清扫

    ● 保全器官和功能的根治性手术

     

    原发灶的广泛切除术

    适应证:交界性肿瘤、原位癌或部分较局限的恶性肿瘤--皮肤基底细胞癌、鳞癌以及局限的恶黑、软组织肿瘤、脑肿瘤手术

    切除的范围:原发肿瘤及周围组织、基底组织局部广泛切除

    注意点:保证各切缘及基底组织无肿瘤残留

    联合器官切除术

    定义:切除原发肿瘤和累及的其他脏器

    适应证:原发灶可切、累及器官可切除、无远处转移、全身状况无禁忌

    范围:原发肿瘤、累及器官和周围组织

    注意点:病人生命第一的原则
                按肿瘤生物学特性选择性运用
                严格控制联合器官切除,不可无限制扩大

    淋巴结清扫术

    目的

    避免淋巴结转移癌残留而提高疗效

    提供病理分期信息及预后指标,指导进一步治疗

    指征

    临床已有明确转移的淋巴结,除对放疗敏感的肿瘤外(如鼻咽癌、睾丸精原细胞瘤等),一般均要作手术清除,如胰腺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、宫颈癌

    清除的范围则有明显个体化趋势

    部分情况下可分期手术

    肿瘤根治性手术前的评估

    分期 确定手术指征及合理的手术范围

    手术情况的判断:

    -病人一般情况(年龄,主要脏器功能等)

    -手术对正常功能的扰乱程度

    -手术的复杂程度及并发症、死亡率的估计

    -麻醉的选择

    综合治疗的设计

    病人的需要

     

    肿瘤的姑息性手术

    手术适应证:原发灶或转移灶的切除达不到根治性切除者

    手术目的:防止肿瘤危害生命及其对机体功能的影响,减轻病人的痛苦,缓解症状,延长生存期

    手术方法

    姑息性切除肿瘤或用一些简单的手术,防止和解除一些可能发生的症状,以提高生存质量。

    例:消化道肿瘤的姑息切除或改道手术----解除出血、防止穿孔、梗阻、疼痛
      

    转移性肿瘤的姑息性切除

    适应证

    1. 取决于原发肿瘤的基本生物学特性及原发肿瘤应用手术或其他治疗方法的效果。

    2. 通常适合于原发灶已得到较好控制,而转移灶较局限,且无其他远处转移者;同时手术切除本身无严重并发症,不增加病人的新痛苦

    减积手术和二步手术

    减积手术(Debulky Operation)

    概念:因肿瘤体积较大,手术治疗已不能达到根治的目的,而将原发灶作大部分姑息性切除以便于用其他治疗方法控制手术后所残留的瘤细胞的手术

    适用范围
      仅适合于原发病灶大部切除后,残留的肿瘤能用其他治疗方法能有效控制者,如卵巢肿瘤、软组织肉瘤、Burkitt 淋巴瘤、纤维瘤病等

        姑息性外科
        二步手术概念(分阶段手术)
          1. 是一种非根治性、分阶段手术,和姑息性手术相比,治疗方法更广泛,包括冷冻外科、动脉插管/置泵化疗、动脉结扎或栓塞等

    2. 在分阶段处理有效后再行根治性手术

    例如:

    肝癌先行介入或栓塞治疗缩小后再行根治术

    肝癌先行解剖性结扎后,患侧萎缩、健侧代偿增大后再根治性手术。

    3、姑息性外科适应征:①强调外科的安全性,不增加患者的新痛苦;②解除患者的不利于生活质量的症状;③延长生存率

    内分泌腺体切除术
      通过切除内分泌腺体,使内分泌激素依赖性肿瘤退缩、缓解,减少肿瘤复发。如适用于乳腺癌、前列腺癌等
        去势治疗
        卵巢切除
        睾丸切除
        肾上腺切除

        整形与重建手术
        乳房重建术:乳腺癌术后应用腹直肌皮瓣或硅胶填充重建乳房
        舌再造术:如全舌切除术后的舌再造
        头面部整形:应用带状肌皮瓣进行头面部肿瘤切除术后的重建
        术区缺损部位修复术:应用游离肌皮瓣、微血管吻合技术进行肿瘤术后缺损部位的修补
        人工肛门括约肌成型术:直肠癌术后肛门功能的恢复

        其他外科手段
        冷冻外科 
          超低温快冻慢融
          浅表肿瘤的出血、坏死、感染等,转移灶的治疗
        激光外科
        化学外科
        微波治疗
        射频消融治疗
        微创外科

        微创外科:利用微创技术,治疗肿瘤的一种方法
        优点:创伤小、术后恢复快,住院时间短
        范围:涉及各科多种手术
        类型:各类腹腔镜、胸腔镜、纵膈镜、宫腔镜、膀胱镜、输尿管镜,鼻内窥镜、颅脑内窥镜、各种消化道内窥镜等,还包括新近出现的机器人手术系统等。

        腔镜辅助肿瘤根治术
      探查肿瘤范围,决定手术方式,如胰腺癌,口咽部肿瘤
      缩小手术切口,如肺癌、胃癌
      手术野放大,更清晰

    全腔镜下肿瘤根治手术
      适用于早期或局限性肿瘤,如大肠癌,胃癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、胰腺癌等
      仍然遵循严格的无瘤操作原则
      
    外科治疗的局限性
           1. 某些局限性肿瘤,单一手术即可治愈
           2. 很多病人单靠手术不能防止复发和转移
           3. 有些肿瘤即使使用了超根治,也不可能取得根治性效果
           4. 如果手术合并化疗/放疗,即使姑息性手术,也能使很多病人取得较好效果。

    肿瘤外科的常见急症

    ● 出血(肺癌,肝癌)

    ● 气急(支气管堵塞,喉癌,甲状腺癌,血性胸水,癌性肺栓塞)

    ● 消化道穿孔(胃癌,肠癌)

    ● 肠梗阻(结直肠癌,壶腹部癌)

    ● 继发感染

    ● 其它(如瘫痪、昏迷等)

     

    作者:健康全记录


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