临床评估和病史

• 双侧胸腔积液临床上强烈提示为渗出液时不应行胸腔穿刺，除非表现不典型或治疗效果不满意。

• 临床评估中需详细了解既往用药史。

胸腔穿刺

• 作为诊断用的胸腔积液样本应用21G的微孔穿刺针和50 mL注射器穿刺收集，置于无菌容器和血培养瓶内送检。

• 胸液检查项目：蛋白含量、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、pH值、Gram和AAFB染色，细胞学检查和微生物学培养。

胸液分析

• 注意观察胸液的外观和气味。

• 测定胸液红细胞压积，有助于血胸的诊断。

• 测定胸液蛋白通常可鉴别漏出液和渗出液，血清蛋白正常时胸液蛋白低于25g/L提示漏出液而超过35 g/L提示渗出液。如不能鉴别，应结合Light标准（注：胸液蛋白/血清蛋白的比值＞0.5，胸液LDH/血清LDH的比值＞0.6，胸液LDH值＞血清LDH正常值上限的2/3，有1项或多项时为渗出液）。

• 胸液淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核。

• 胸液嗜酸性粒细胞增多并不总意味着良性疾病。

• 非脓性胸液应测定pH值。

• 感染性胸液，若pH＜7.2则提示需胸管引流。

• 若怀疑有急性胰腺炎或食管破裂时应测定胸液淀粉酶。

• 同工酶测定有助于在恶性肿瘤或食管破裂所致胸液淀粉酶增高与腹部病变所致者间作出鉴别。

• 单独胸液细胞学检查仅可确诊60％的恶性胸腔积液患者。

• 第一次胸液细胞学检查结果为阴性时，应再次送检。

• 胸液和离心后细胞团都要涂片检查，如有凝块，需固定后切片行组织学检查。

影像学检查

• 疑有胸腔积液存在时应摄正侧位胸片。

• 胸腔积液量少或包裹时，超声引导下穿刺抽液更加安全、准确。

• 与CT相比，超声检查更能清楚显示纤维性分隔。

• 胸腔积液患者行CT检查时需做增强扫描。

• 胸液引流困难时，应行CT检查明确包裹性积液的量和部位。

• CT检查通常可鉴别良性和恶性胸膜增厚。

侵袭性检查

• 胸膜活检时标本应常规送结核菌培养。

• 胸膜间皮瘤患者行活检后，活检部位应行放疗以避免肿瘤种植。

• 用Abrams针行胸膜活检时，在同一穿刺部位至少要取得4块活检标本。

• 在对比增强CT扫描显示的胸膜结节部位活检时，应在影像学引导下进行。

• 影像学引导下切割针活检与常规Abrams针胸膜活检相比，阳性率更高。

• 侵袭性较小的方法未能确诊时，应考虑胸腔镜检查。

• 未能确诊的胸腔积液患者不应常规行纤维支气管镜检查。

• 如患者咯血或临床特征提示有支气管阻塞，应行纤维支气管镜检查。

特殊检查

• 疑为乳糜胸或假性乳糜胸时，胸液应测定甘油三酯和胆固醇，并检查有无胆固醇结晶和乳糜微粒。

• 怀疑有尿胸者，应检测胸液肌酐水平，尿胸患者其胸液肌酐水平将高于血清。

• 胸膜活检后，标本应送组织学检查和结核菌培养，以提高诊断结核的敏感性。

• 肺栓塞引起的胸液其胸液检查无特异性改变，确诊有赖于临床。

• 疑为风湿性胸膜炎时，需测定胸液pH值、葡萄糖和补体含量。

• 风湿性关节炎患者胸液葡萄糖水平极少超过1.6 mmol/L (29 mg/dL)。

• 不应检测胸液抗核抗体，因其水平与血清一致，对诊断无帮助。

• HIV感染者出现胸腔积液时，与免疫功能正常者相比，其鉴别诊断需考虑更多疾病。

持续性不明原因胸腔积液的处理

• 不明原因胸腔积液持续存在时，应重新考虑肺栓塞和结核的可能性，因二者均需特殊治疗。

• 许多不明原因胸腔积液经随访观察最终证实由未能确诊的胸膜恶性肿瘤所致。