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    原发性肺淋巴上皮瘤样癌

    2019-11-19

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    作者: LAMP

    肺淋巴上皮瘤样癌(lyphoepithelionma-like carcinoma LELC)是非小细胞肺癌的一种罕见类型,约占其他类型肺癌的0.92%[1]。由Begin等[2]于1987年首次报道了肺LELC。


    流行病学和病因

    原发性肺LELC是一种罕见肿瘤,2004年WHO将其归为肺大细胞癌的一个亚型。多项研究报道,该病发病年龄较其他类型肺癌平均年龄偏小,无明显性别差异,非吸烟患者发病率较高。到目前为止,世界文献报道不及200例,其中2/3是我国华南省份以及台湾和香港地区[3],表明该病具有显著的人种和地理分布特点。

    1.  原发性肺 LELC 是非小细胞肺癌的罕见类型,患病人群主要为东南亚裔患者。 

    2.  LELC 与 EBV 感染密切相关,会受种族和地域的影响。 

    LELC 与吸烟的关系尚不明确,相比鳞癌其吸烟率更低。

    国内外多项研究证明,该病发病机制与EB病毒感染密切相关。1989年Butler等[4]应用原位杂交(ISH)法首次从1例华裔肺淋巴上皮瘤样癌(LELC)病人中检测出了EBV-DNA。在韩安家等[5]的研究中,32例肺LELC有30例EBV—EBERs阳性,而非LELC肺癌EBERs阳性率为0。本例患者EBV-DNA阳性。因此,我们可以肯定的是EB病毒感染是肺LELC的主要病因之一。

    EBV 与肺部 LELC 的发生密切相关。约 75% 的原发性肺 LELC 患者的 EBV 检测呈阳性。而这一联系会受到种族和地域的影响。几乎所有亚裔患者都患有 EBV- 阳性的肿瘤,反而几乎所有的白人患者的 EBV 均呈阴性。尽管部分 EBV- 阳性的 LELC 肿瘤中可见单克隆 EBV 基因类型,但二者的因果关系尚未得以证实。

    原发性肺 LELC 在组织病理学上与鼻咽部的 LELC 难以区分,为间质伴有大量淋巴细胞浸润的未分化癌,后者被称为未分化鼻咽癌,多为恶性。


    临床表现

    肺LELC临床表现无特异性,以咳嗽、咳痰、胸痛发生率较高。

    该病的临床表现多种多样,多数患者在诊断该病之时,并无症状。最常见的症状为干咳和胸部不适。


    影像学特征

    在确诊时,影像学资料上常可见一巨大的、中心占位的肿瘤,边缘光滑,包绕血管。PET 可见肿瘤氟脱氧葡萄糖摄取增多。

    国外文献报道,肺LELC的最大直径从1. 5~8 c m不等,大部分肿瘤为孤立灶,边界较清楚,而且病灶多位于右肺。Hoxworth等[6]认为LELC在CT上常表现为靠近胸膜下的肺内孤立性结节,边缘光整,增强强化,部分可出现坏死;MRI的T1WI为低、等信号,T2WI为稍高信号,增强可强化。Ooi等[7]报道,原发性肺LELC的CT多表现为靠近纵隔的单发肿块,边界清晰,易侵犯支气管及大血管,多有淋巴结转移。本例患者具有双病灶,肿块偏大,侵犯支气管,纵隔淋巴结肿大,但边缘不规则,呈分叶,周围见毛刺,增强不均匀强化。肺LELC要与转移性鼻咽巴上皮瘤样癌相鉴别,从组织学上,我们很难将两者区别,诊断时必须结合患者病史及、鼻咽部MRI检查及鼻咽镜检查,排除鼻咽癌可能。


    诊断和鉴别诊断

    必须评估采用内镜或 MRI 评估肿瘤是否由鼻咽部肿瘤转移而来。病理诊断为低分化鳞癌且怀疑为LELC时建议行EBER检查。


    病理

    肺LELC组织学上与鼻咽未分化癌相似,表现为癌细胞呈合胞体状聚集,核大,呈空泡状,可见明显的嗜酸性核仁,胞质丰富,细胞之间境界不清。癌细胞呈巢状或散在分布,间质有丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润。少数病例可出现灶性鳞状上皮分化,表现为癌细胞境界较清楚,呈栅栏状排列在癌巢的周围,未见到明显的细胞间桥或细胞内角化[8]。

    结合患者的临床表现和影像学表现,以及免疫组化染色后行组织病理学检查,是确诊 LELC 的必要步骤。显微镜检肿瘤组织,可见上皮肿瘤细胞巢状聚集(未分化癌巢),主要呈多形核排列,其周围常有大量的淋巴浆细胞浸润。 


    治疗及预后

    肺LELC是极为罕见的恶性肿瘤,治疗主要是临床经验性治疗。Chan等[9]对9例Ⅰ-Ⅳ期原发性肺LELC患者治疗效果进行了总结:Ⅰ~Ⅲa期患者以手术治疗为基础的综合治疗,而Ⅲb和Ⅳ期患者仅接受姑息性化疗、放疗或二者联合治疗,7例患者接受姑息性化疗,化疗方案均以顺铂(PDD)为基础,联合紫杉醇(TAX)、多西紫杉醇(DXL)、吉西他滨(GEM)或长春瑞滨(NVB),每2~3周重复1个疗程,化疗3-8个疗程。其中5例部分缓解,部分缓解率71.4%。Ho等[10]报道了3例晚期原发性肺LELC患者在接受5-Fu、甲酰四氢叶酸和顺铂的联合化疗后,2例(67%)患者部分缓解;另1例患者化疗后无缓解,给予纵隔放疗后部分缓解。张冬坤等[11]报道肺LELC对放疗和化疗有一定的敏感性且预后好。本例患者行GP(吉西他滨+顺铂)方案化疗2周期疗效评价PR,与报道相符。因此,对原发性肺LELC患者,治疗应采用手术加术后辅助放化疗综合治疗,晚期不能手术患者也应给予化疗和放疗等姑息治疗。 

    目前,国内外多项研究表明其预后较其他类型非小细胞肺癌好[4,6,12]。张冬坤等[11]报道1例Ⅲa期患者带瘤生存89个月,且无远处移。肿瘤复发和瘤组织的坏死程度是两个重要的预后指标[5]。肺LELC细胞周围出现大量CD8阳性T细胞和LELC细胞中p53、c-erbB-2癌蛋白的低表达或不表达均提示预后较好[1]。 

    由于肺LELC罕见,目前治疗仍以临床经验为主,尚无法进行随机对照研究,因此,对于优化治疗今后仍需进一步研究。

    目前报道肺LELC的EGFR突变,以及EML4-ALK融合率低,且对靶向治疗疗效不明确。

    免疫治疗或可为肺 LELC带来新的希望。


    预后

    与其他非小细胞癌相比,原发的肺 LELC 的预后明显更好。据报道,肺 LELC 的整体 2 年和 5 年生存率分别为 80% 和 54%。有限的数据表明,这一差异在更高分期的患者中更为显著。处于疾病早期的患者,在成功地将肿瘤完全切除后,罕有复发。预后良好的指标包括,处于疾病早期,完整切除,无淋巴结转移,血清乳酸脱氢酶和白蛋白浓度正常。

    原发性肺 LELC 的预后要好于其他类型的非小细胞肺癌,即使是处于更高分期或出现转移的患者亦如此。


    参考文献

    [1]  Chang Y L, Wu C T, Shih J Y, et al. Chang YL, Wu CT, Shih JY, Lee YCNew aspects in clinicopathologic and oncogene studies of 23 pulmolnary lymphoepithelioma-like carcinoma. Am J Surg Pathol 26: 715-723[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2002, 26(6):715-723.

    [2]  Bégin L R, Eskandari J, Joncas J, et al. Epstein‐barr virus related lymphoepithelioma‐like carcinoma of lung[J]. Journal of Surgical Oncology, 1987, 36(4):280-3.

    [3]  Ho J C, Wong M P, Lam W K. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung[J]. Respirology, 2006, 11(5):539.

    [4]  Butler A E,Colby T V, Weiss L, et al. Lymphoepithelioma-like carcino-ma of the lung. Am J Surg Pathol, 1989, 13: 632 -639.

    [5]  韩安家, 熊敏, 顾莹莹,等. 肺淋巴上皮瘤样癌临床病理特点和预后[J]. 中华病理学杂志, 2001, 30(5):328-331.

    [6]  Hoxworth J M, Hanks D K, Araoz P A, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung: radiologic features of an uncommon primary pulmonary neoplasm[J]. Ajr American Journal of Roentgenology, 2006, 186(5):1294.

    [7]  Ooi G C, Ho J C, Khong P L, et al. Computed tomography characteristics of advanced primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma.[J]. European Radiology, 2003, 13(3):522-526.

    [8]  韩安家, 熊敏, 宗永生. 肺淋巴上皮瘤样癌与EB病毒的相关性[J]. 中华病理学杂志, 1997, 26(4):222-224.

    [9]  Chan TC, Teo ML, Lam KC, et al. Multimodality treatment of primary lymphoepithelioma-like carcino-ma of the lung. Cancer 1998; 83: 925±929.

    [10]  Ho J C, Lam W K, Ooi G C, et al. Chemoradiotherapy for advanced lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung.[J]. Respiratory Medicine, 2000, 94(10):943-947.

    [11]  张冬坤, 苏晓东, 龙浩,等. 原发性肺淋巴上皮瘤样癌的临床分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2008, 30(1):72-74.

    [12]  Han A, Xiong M, Gu Y, et al. Lymphoepithelioma-like Carcinoma of the Lung With a Better Prognosis[J]. American Journal of Clinical Pathology, 2001, 115(6):841.

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