题目

[PROCLAIM研究]胸部放疗同步培美曲塞+顺铂化疗并行4周期单药培美曲塞巩固化疗

背景

鉴于单纯的同步放化疗后失败模式仍以远处转移为主，探索高效、低毒的放化疗联合及巩固治疗模式仍是非常重要的。

方案

IIIA/IIIB期不可切除的非鳞非小细胞肺癌患者1:1随机接受培美曲塞500mg/㎡+顺铂75mg/㎡ Q21d 静脉注射3个周期，同步TRT（60-66Gy），序贯培美曲塞单药巩固化疗4个周期（A组）；或是依托泊苷50mg/㎡+顺铂50mg/㎡ Q28d 静脉注射2个周期，同步TRT（60-66Gy），序贯含铂双药化疗2个周期（B组）。首要终点为OS。此研究为优效性试验，以80%的效力检测的OS风险比为0.74，其1类错误为0.05。

资料和方法

由于中期分析时数据表现出的无效性入组提前终止。

研究共入组598例患者，其中301例接受胸部放疗(66Gy/33次)同步培美曲塞+顺铂化疗并行4周期单药培美曲塞巩固化疗，对照组297例行胸部放疗同步EP(依托泊苷+顺铂)方案化疗后行EP、长春瑞滨+顺铂或培美曲塞+卡铂方案2周期巩固化疗。

结果

598名患者被随机分组（A组301人，B组297人），其中555名患者（A组283人，B组272人）接受了治疗。A组的OS并不优效于B组（HR，0.98；95% CI，0.79至1.20；中位OS，26.8个月vs 25.0个月；P=0.831）。整个治疗经过中，A组所有的3-4级药物相关性不良反应发生率均显著低于B组（64.0%vs 76.8%；P=0.001），包括中性粒细胞减低（24.4% vs 44.5%；P=0.001）。

两组在OS期(主要研究终点，培美曲塞组26.8个月、对照组25.0个月)、PFS期(培美曲塞组11.4个月、对照组9.8个月)以及ORR(培美曲塞组35.9%、对照组33%)等方面均无统计学差异。

培美曲塞组治疗相关不良反应总发生率较对照组低，主要体现在血液学毒性上，但放射性肺炎发生率培美曲塞组较高。

结论

对于 III期的不可切除的非鳞非小细胞患者来说，培美曲塞联合顺铂同步TRT序贯培美单药并不优效于标准的同步放化疗方案。

评论

在这项研究中没有显示培美曲塞/顺铂方案同步TRT后培美曲塞巩固治疗优于传统的EP方案同步TRT后非培美方案巩固化疗，但是此项研究中的两组中位生存时间都较既往同步话放疗研究明显延长，延长大于5个月。这可能与该研究中入组患者有81%接受了PET扫描，从而使临床分期更加准确。

亚组分析中发现，IIIB期和PTV（计划靶区）大于700mL的亚组，接受培美曲塞/顺铂同步TRT后培美曲塞巩固治疗后的生存有获益趋势，提示肿瘤负荷大小可能也会影响治疗的疗效。

尽管两组的ORR相似，但是培美曲塞组的DCR更高。由于PC组的3-4级药物相关不良事件的发生率明显的低于EP组，所以同步TRT的耐受性更好，放疗期间的剂量调整发生率更低，更多的患者按计划完成同步化放疗后接受了巩固治疗。

PC方案在非鳞NSCLC的同步化放疗地位有待进一步评价。

回顾上述重要研究成果，可以看出，寻求局部晚期NSCLC综合治疗的突破，仍要符合当代个体化治疗的大趋势。无论是放射治疗的增量、还是靶向治疗的加入，均要考虑患者及肿瘤的生物学特性。以表皮生长因子受体(EGFR)通路为例，新辅助治疗、术后辅助以及根治性放疗是否能根据肿瘤EGFR突变状态，以EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)替代传统化疗，目前国内外均在开展相应的临床研究。对于巩固化疗，是否可以根据患者循环肿瘤细胞/DNA状态进行选择，也有待深入研究。

存在的问题

不可手术ⅢA/B期NSCLC的标准治疗是同步放化疗，提高放疗剂量和(或)联合抗表皮生长因子受体(EGFR)靶向药物是否能提高疗效?

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待查询。

作者：广东省肺癌研究所 杨学宁

参考文献