2019-05-31
病史:
男,60岁,吸烟20余年,1包/天,戒烟9年
气促、咳嗽、痰中带血1月入院
PET-CT:
1、右肺上叶不规则厚壁空洞,约3.7*4.0cm,SUVmax13.3,部分紧邻右侧肋胸膜,7组淋巴结可疑转移;
2、右肺动脉干、右上肺叶及中叶动脉腔附壁条片状低密度影,考虑肺动脉栓塞,病变代谢增高,提示癌栓形成可能;
**癌栓:是指癌细胞在生长、繁殖、转移过程中,侵袭或堆集血管和淋巴系统,或引起血液的凝血异常,导致血管功能和血液运行障碍、异常凝血、血栓 形成,产生一系列病理生理改变的肿瘤并发症。
棘手的癌栓
增强CT提示右肺动脉近段闭塞,以远分支未见对比剂充盈。左肺动脉近段后壁可见条片状低密度影,增强扫描见充盈缺损,以远分支未见充盈缺损。放射科考虑癌栓可能性大。
MDT讨论
焦点1:右肺动脉干栓子的性质?
1)D-二聚体510,并未达到肺栓塞的程度;
2)PET-CT、增强CT、肺通气显像均提示癌栓可能性大;
3)CT可观察到原发肺部病灶与栓子有一定距离,并未直接侵犯;且栓子由右肺动脉干向左肺动脉延展,可推测不是通过静脉系统排过来,而是转移过来;
因此,考虑为癌栓!
焦点2:治疗方案?
1)EBUS已排除7组淋巴结转移可能,临床考虑N0;
2)右肺动脉干栓子目前无法病理确诊;
3)肺部厚壁空洞难以肺穿刺活检;
4)患者心肺功能可,手术可一次性明确病灶及栓子性质;
因此,决定手术明确病理,后续根据手术病理决定后续治疗方案!
手术:右上肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术+血管探查
术中与心外科医师共同评估,考虑栓子与血管粘连紧密,无法将其取出,且取栓过程中可能造成癌栓脱落,故未强行取栓!
术后病理
● (右上肺肿物)中分化鳞癌;
● “尖前段动脉”可见癌累及,“亚段支气管”可见癌累及;
● 支气管切缘未见癌;
● 前段淋巴结可见癌转移,其余淋巴结阴性;
● EGFR, ALK(—)
因此病理诊断为:右上肺鳞癌 pT4invN1M0 IIIA期
术后辅助化疗+序贯放疗
患者术后病理提示N1淋巴结阳性,所以术后辅助化疗很容易理解;
消失的癌栓
当我们在序贯放疗前复查PET-CT的时候,
癌栓已然消失,代谢并未增高!!!
但是。。。放疗还做不做??
MDT讨论
还放疗吗?
1)术后病理提示血管残端可见癌栓,放疗仍是标准治疗;
2)目前辅助化疗后,虽然PET-CT提示栓子部位无代谢,但从CT上无法判断是否完全消灭肿瘤,结合本案例仍要考虑局部放疗;
3)本案例中,肺肿物及栓子位置并不相邻,因此癌栓考虑是转移过去的,并从右肺动脉主干延伸至左肺动脉,癌栓与血管壁粘贴紧密,因此放疗意义更大;
因此,仍需放疗!!!
后续患者已完成辅助放疗,最新一次(2019-5-1)复查并未复发!!!
作者:肺外学徒 傅睿
校对:吴子悦 2019-07-29
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