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    静脉血栓栓塞症(VTE)的预防

    2019-12-16

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    作者: 广东省人民医院

    建议对所有内科住院患者和外科住院患者进行预防。可根据个体评估情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施,预防过程中应对患者的 VTE 和出血风险进行动态评估。


    1.基础预防

    (1)健康宣教:建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖、血脂等。

    (2)积极活动:鼓励下肢主动或被动活动。尽早开始床上被动、主动活动,主要包括踝部旋转、屈伸活动。在允许情况下尽早下地活动。踝泵练习:缓慢勾起脚尖至最大限度,保

    持 10 秒钟,再缓慢向下绷住脚尖,脚尖向下压,保持 1 秒钟,每小时练习 5 分钟,术后麻醉完全清醒后即可运动。适当补充水分,避免脱水;抬高患肢,促进静脉回流,注意肢体保暖。

    (3)规范操作:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;术中规范使用止血带;术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍。


    2.机械预防

    (1)常见机械措施:梯度压力弹力袜(Graduated Compression Stocking, GCS)、间断气囊压迫装置(Intermittent Pneumatic Compression Devices, IPCD)、下肢静脉泵(Venous Foot Pump, VFP)等。

    机械措施的预防原理是利用压力促使下肢静脉血流加速,减少血液淤滞,降低术后下肢

    DVT 形成的风险,且不增加肺栓塞事件的发生率。VTE 风险分度中、高危患者,推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者; 待出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。

    (2)机械预防的禁忌症:①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿;②下肢 DVT 形

    成、肺栓塞发生或血栓(性)静脉炎;③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢严重畸形等。

    (3)无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防 VTE:

    ①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用;

    ②出血性和(或)缺血性脑卒中急性期,抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。

    ③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。


    3.药物预防

    对于存在危险因素的内科住院患者,必须仔细权衡血栓与出血风险,如无禁忌证,根据患者情况,可选择以下一种药物进行预防。

    1、普通肝素(LDUH):5000U,皮下注射,1 次/12h。LDUH 禁忌证:活动性出血、

    活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。

    LDUH 应用中需重视的几个问题:

    由于普通肝素是通过 AT 发挥抗凝作用,对于使用普通肝素的患者请同时监测 AT。

    AT 低于 70%时肝素效果降低,AT 低于 30%时肝素几乎失去抗凝作用。

    密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用肝素外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg/100U 肝素);

    用药期间对年龄>75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测

    APTT 或(和)抗-Xa 抗体以调整剂量;

    ④监测血小板计数,警惕肝素诱导的血小板减少症(HIT),如血小板计数下降 50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素。

    2、低分子肝素(LMWH):皮下注射1次/d。LMWH 的禁忌证:对 LMWH 过敏,其

    余禁忌症同普通肝素。LMWH 应用中需要注意的问题:

    ①每 2~3d 监测血小板计数;

    ②不推荐常规监测凝血因子 Xa,但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定,并据此调整剂量。

    3、磺达肝癸钠:每日2.5mg,皮下注射,用药前请仔细阅读药物说明书。因会增加大出血风险,不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。

    4、维生素 K 拮抗剂(VKAs):由于 VKAs 是长期治疗的主要药物但起效慢,在治疗初始常与低分子肝素合用。华法林,建议剂量为 2.5~6.0mg/d,2~3d 后开始测定 INR,当

    lNR 稳定在 2.0~3.0 并维持 24h 后停用低分子肝素,继续华法林治疗。长期使用华法林会导致 PC、PS 降低,建议在使用华法林前检测 PC、PS 水平,以免漏诊 PC、PS 缺乏。

    5、新型口服抗凝药:新型口服抗凝药为直接 Xa 因子抑制剂,有利伐沙班、阿哌沙班

    及达比加群等。剂量固定,不受食物影响,无需常规血液学监测,不同制剂需参考药物说明书的推荐用法为准。

    利伐沙班的预防用药剂量:10mg 口服,每日一次。

    阿哌沙班的预防用药剂量:2.5mg 口服,每日二次。

    药物

    低危剂量

    高危剂量

    用法

    依诺肝素

    20mg

    40mg

    每天一次,皮下注射

    那屈肝素

    2850IU0.3ml

    38 IU/kg

    每天一次,皮下注射


    4. 特殊临床情况下的 VTE 预防

    4. 1. 恶性肿瘤:活动期恶性肿瘤患者:(1)如无其他 VTE 风险,单纯接受化疗,不推荐常规药物预防;(2)接受癌症大手术的患者应当在术前开始接受血栓预防治疗并且持续至少 7~10 天。对于腹腔或盆腔大手术并具有高危特征的肿瘤患者,应当延长术后预防时间至

    4 周。如存在高出血风险,推荐应用机械预防。

    4. 2. 急性冠脉综合征(ACS):因 ACS 患者虽有较高的 VTE 风险,但其常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗,ACS 患者通常无需再增加 VTE 药物预防。

    VTE 高危的 ACS 患者如无禁忌证,可延长 LMWH 治疗时间至 2 周,延长治疗期间改为预防剂量,也可联合使用机械性预防措施。

    4. 3. COPD 急性加重:COPD 急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者,如无禁忌证均可考虑使用普通肝素(UFH)或 LMWH 抗凝预防血栓形成,疗程 7~10d,或直到危险因素去除。COP

    D 急性加重一旦合并 DVT 和 PTE 时应予相应抗凝治疗,发生高危 PTE 可予溶栓治疗。

    4. 4. 急性脑卒中:缺血性脑卒中患者根据病因,依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2

    014》、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》,非心源性脑栓塞患者,应尽早予抗血小板聚集治疗,心源性脑栓塞患者,依据病情具体情况决定抗凝启动时间, 建议尽早联合机械性预防措施预防 VTE。

    建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防 VTE;对急性脊髓损害导致瘫痪患者,建议尽早予机械性预防措施预防 VTE。

    4. 5. 肾功能不全:肾功能不全会延长 LMWH 的半衰期而增加出血风险,因此基于安全考虑,严重肾功能不全的患者,建议选择 LDUH 作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率< 30 ml/min 的患者,如选择 LMWH,建议减量。

    4. 6. ICU 患者:ICU 中高危 VTE 患者如无禁忌证,应使用 LDUH 或 LMWH 进行预防, 并建议联合应用机械方法预防 VTE。

    对同时有高出血风险的患者,先采取 GCS 和(或)IPC 预防血栓直至出血风险降低,然后用药物代替机械方法预防血栓,或二者联合应用。

    对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者,应加强临床监护和床旁超声检查,以便尽早发现和预防 VTE。

     4. 7. 其他人群:对于过度肥胖或消瘦的 VTE 高风险内科患者应根据体重调整预防药物的剂量。

    对高龄患者采用药物预防,需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用,VTE 预防可能导致高龄 VTE 高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。

    4. 8. 骨科大手术:

    由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群,所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊,合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者,只有当预防血栓的获益大于出血风险时,才考虑使用抗凝药物。

    常见的出血风险包括:①大出血病史;②严重肝肾功能不全;③联合应用抗血小板药物;

    ④手术因素(既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术、重要脏器手术如眼、脊髓等)。

    (1)全髋关节置换术及全膝关节置换术

    基本、物理、药物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照相关内容, 以下为药物预防的具体方案。

    ①手术前12 h使用低分子肝素,出血风险增大。术后12h以后(硬膜外腔导管拔除后4h

    可应用依诺肝素),可皮下注射预防剂量(参见各药物说明书)的低分子肝素。

    ②磺达肝癸钠2.5 mg,皮下注射;术后 6~24 h(硬膜外腔导管拔除后4 h)开始应用。

    ③阿哌沙班2.5 mg,2次/d,口服;术后12~24 h(硬膜外腔导管拔除后5 h)给药。

    ④利伐沙班10 mg,1次/d,口服;术后6~10 h(硬膜外腔导管拔除后6 h)开始使用。对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者,不建议放置下腔静脉过

    滤装置作为常规预防PTE的措施。

    有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者,推荐采用下肢静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防,不推荐药物预防;当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

    (2)髋部骨折手术

    基本预防措施和物理预防措施参照相关内容。以下为药物预防的具体方案。

    ①伤后12h内手术患者:a.术后12h(硬膜外腔导管拔除后4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素。b.磺达肝癸钠2.5 mg,术后6~24 h皮下注射。

    ②延迟手术患者:自入院之日开始综合预防。a.术前12 h停用低分子肝素。b.磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。c.若术前已使用药物抗凝,则手术应尽量避免硬膜外麻醉。d. 术后预防用药同伤后12 h内手术者。

     (3)脊柱外科手术

    脊柱手术后血栓栓塞自然发生率较低,如果术后常规性广泛使用抗凝药物可引起切口出血增多、伤口内血肿尤其是硬膜外血肿或蛛网膜下腔出血等抗凝并发症的发生。因关注到脊柱外科疾病多为退行性疾病,除部分出现VTE可能性较高的脊柱肿瘤、脊柱骨折导致瘫痪等患者外,物理性预防VTE已经足够,无需采取其他特别的预防VTE措施。

    美国胸科医师学会(ACCP)对择期脊柱手术的预防措施建议:

    ①除鼓励患者早期持续活动下肢外对于无其他危险因素的患者无需常规采取血栓预防措施;

    ②对于高龄、恶性肿瘤等其他危险因素的患者可采取下列任意1种预防措施:术后单用低剂量普通肝素、单用低分子量肝素或单用物理方法如下肢充气加压装置等;对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法。

    ③具体预防措施:术前即开始基础预防措施及肢体主被动活动,术中使用分级加压弹力袜, 术后则综合应用肢体主被动活动、分级加压弹力袜、间歇充气加压装置、抗凝药物。

    (4)高出血风险者

    推荐采用下肢静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,不推荐药物预防。当高出血风险下降时,可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者,不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。

    (5)预防 DVT 形成的开始时间和时限

    骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24 h内,故预防应尽早进行;而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8 h,故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此,确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。

    骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT形成的危险性可持续 3 个月。对施行人工全髋关节置换(Total Hip Arthroplasty, THA)、人工全膝关节置换(Total Knee Arthroplasty, TKA)及髋部骨折手术(Hip Fractures Surgery, HFS)患者,药物预防时间最少10~14 d,THA术后患者建议延长至35 d。

    4. 9. 产科人群的预防:

    (1)妊娠期保健和管理

    产科血栓性疾病的预防应贯穿整个妊娠期,妊娠期女性应保持一定的运动量、适当合理饮食, 避免体重过度增长。对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的患者,尤其是高龄、肥胖、长期卧床者,使用低分子肝素预防性抗凝治疗。阿司匹林用于治疗血小板增多,推荐剂量80-150mg/日,定期监测血小板调整阿司匹林的剂量。

    (2)分娩后监测和管理

     妊娠期和产褥期血栓性疾病约 50%发生于分娩后 1 周,故高危患者分娩后仍须行严密监测。分娩后饮食应多样化、充分补水,建议高蛋白、高维生素、高纤维素饮食,避免单一高脂肪、高糖饮食。分娩后穿弹力袜、尽早活动,高危因素患者行外来性充气压迫法(EPC)治疗。

    (3) 药物预防

    ①小剂量低分子肝素:为首选药物。该药物有半衰期长、生物利用度高、出血的危险性小等优点。

    ②华法林:根据 PT-INR 调整剂量。


    ※药物预防的注意事项

    ①由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异,且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应,所以在应用时需参照说明书。

    ②对存在肾功能、肝功能损害的患者,应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者,可以选择应用普通肝素。

    ③椎管内血肿少见,但后果严重。因此,在行椎管内操作(手术、穿刺、硬膜外置管拔除等)前12 h、后2~4 h,使用抗凝药物会增加出血风险。服用阿哌沙班时,需要在末次给药

    20~30h后才能取出硬膜外导管;服用利伐沙班时,需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管;若使用低分子肝素,应于末次给药18h后拔管;磺达肝癸钠半衰期较长,不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

    ④佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者,术前7d停用氯吡格雷,术前5d停用阿司匹林,停药期间桥接应用低分子肝素。

    ⑤对于使用口服抗凝药预防VTE的患者,需关注术后呕吐症,呕吐易导致抗凝药物丢失。


    ※药物预防禁忌症

    绝对禁忌证:①近期有活动性出血及凝血功能障碍;②骨筋膜间室综合征;③严重头颅外伤或急性脊髓损伤;④血小板计数< 20×109/L;⑤肝素诱发血小板减少症病史者,禁用肝素和低分子肝素;⑥华法林具有致畸性,孕妇禁用。

    相对禁忌证:①近期颅内出血、胃肠道出血病史;②急性颅内损害或肿物;③血小板计数减少至20×109/L~100×109/L;④类风湿视网膜病,有眼底出血风险者。


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