编译：广东省肺癌研究所 张嘉涛

术后留置引流管一直是患者术后疼痛的重要原因，目前无管（tubeless）的理念已经渗入多个外科领域，肺楔形切除术作为简单快捷的术式，其术后不留置胸管（完全tubeless）已在国内外开展了不少，但同时也遗留术后气胸或肺膨胀不良的隐患，因此术后如何达到安全与有效的平衡点是进一步改进的关键！

针对此问题，我们开展了一项技术探索--“改良无管”，即在胸腔内留置细如铅笔芯的双腔细管，既能缓解患者术后疼痛，术后也能及时抽出胸腔内残气，协助肺复张，降低了术后重新置管的风险。

在前期回顾性研究的数据支持下【1】，我们针对改良无管技术进一步开展了一项单中心、随机对照、开放标签的非劣性临床试验【2】，对肺楔形切除手术患者，随机分组至改良无管组或常规胸管组，主要研究终点是术后第一天气胸发生率，次要研究终点包括：大量胸腔积液、术后第一天NRS疼痛评分、术后拔管时间/出院天数等。

最终我们入组并随机了96例患者，根据1:1随机，在常规胸管组中顺利行肺楔形切除并留置胸管的有44例患者（另外的3例中转肺叶或肺段切除，1例发现漏气），而改良无管组顺利行肺楔形切除并留置双腔细管的有40例患者（另外的6例中转肺叶/肺段切除，2例胸腔内广泛粘连），研究人群是PP人群；

在基线水平上，两组患者都没有明显区别；同时，为了评估两组患者的楔切范围是均衡的，我们纳入了两个评价指标：1、结节距离胸膜的距离，一般来说，距离胸膜越远，楔切的范围及深度就会越大；2、术中使用一次性切割缝合器的钉舱长度总和；而这两个指标两组也是均衡的！

主要终点（术后第一天气胸发生率），胸管组与改良无管组是9.1% vs 10.0%，达到研究终点，在安全性上改良无管组不劣于胸管组；

次要终点，无论是胸腔积液、肺部感染、皮下气肿、伤口愈合、重置胸管上两组都无差别；值得注意的是，在术后第一天NRS疼痛评分上，改良无管组是显著优于胸管组，也证明了改良无管确实能够明显缓解患者术后疼痛！

这里三个示范病例，其中A与B两例患者术后第一天复查胸片提示肺复张良好；而第三例患者术后第一天复查胸片则提示右肺大量气胸，肺复张不良（3C），于是我们通过预先留置的双腔细管，抽出胸腔内残气后，第二天继续复查胸片则提示气胸情况明显好转（3D），避免了重新置入胸管的风险，而这也正好体现了改良无管的初衷。

红色曲线代表肺边缘；

改良无管的技术，达到了安全有效的平衡，也正是快速康复（ERAS）理念的体现，对细节的不断改良也是外科医生的普遍倔强！

参考文献：

1. Zhang JT, Tang YC, Lin JT, et al. Prophylactic air-extraction strategy after thoracoscopic wedge resection. Thorac Cancer. 2018;9:1406-1412.

2. Zhang JT, Dong S, Chu XP, et al. Randomized Trial of an Improved Drainage Strategy vs Routine Chest Tube after Lung Wedge Resection. Ann Thorac Surg. 2020; https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2019.11.029