意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。

意识障碍可分为意识清晰程度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统（ascending reticular activating system）接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。

一、以觉醒度改变为主的意识障碍

（一）嗜睡（somnolence） 

是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。

（二）昏睡（sopor）　

是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。

（三）昏迷（coma）　

是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：

1．浅昏迷　意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

2．中昏迷  对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，此时生命体征已有改变。

3．深昏迷  对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。

大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。

二、以意识内容改变为主的意识障碍

（一）意识模糊（confusion）

　表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

（二）谵妄（delirium）

谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。

表1. 谵妄的常见病因

三、特殊类型的意识障碍 

去皮质综合征

无动性缄默

植物状态

去皮质综合征:

定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存 

表现：

• 意识丧失，但睡眠觉醒周期存在

• 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球，但不能追随光线或物体

• 四肢肌张力高但无自发动作，浅反射存在、病理征阳性、二便失禁

特殊姿势：双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲

无动性缄默:

植物状态：

持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上

四、意识障碍的鉴别诊断   

1. 闭锁综合征

脑桥基底部病变，双侧锥体束和皮质脑干束受累 

运动传出通路完全受损（脑桥以下）

意识清醒、可瞬目，眼球上下活动，但不能左右运动

2. 意志缺乏症

患者清醒，运动感觉功能存在，记忆功能正常

缺乏始动性而不语少动

对刺激无反应，呈无欲望、严重淡漠状态

可有额叶释放反射

3.木僵

对外界刺激缺乏反应，不语不动、不吃不喝

多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应

见于紧张性、抑郁性及反应性木僵