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    神经系统疾病的常见症状:意识障碍

    2019-12-18

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    作者: 健康全记录

    意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。

    识障碍可分为意识清晰程度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷;后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)接受各种感觉信息的侧支传入,发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团,再由此弥散投射至大脑皮质,使整个大脑皮质保持兴奋,维持觉醒状态。因此,上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。


    一、以觉醒度改变为主的意识障碍

    (一)嗜睡(somnolence 

    是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长,但能被叫醒,醒后可勉强配合检查及回答简单问题,停止刺激后患者又继续入睡。

    (二)昏睡(sopor 

    是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态,正常的外界刺激不能使其觉醒,须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒,对言语的反应能力尚未完全丧失,可作含糊、简单而不完全的答话,停止刺激后又很快入睡。

    (三)昏迷(coma 

    是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失,各种强刺激不能使其觉醒,无有目的的自主活动,不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级:

    1.浅昏迷 意识完全丧失,仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应,对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情,但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。

    2.中昏迷  对外界的正常刺激均无反应,自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱,大小便潴留或失禁,此时生命体征已有改变。

    3.深昏迷  对外界任何刺激均无反应,全身肌肉松弛,无任何自主运动。眼球固定,瞳孔散大,各种反射消失,大小便多失禁。生命体征已有明显改变,呼吸不规则,血压或有下降。

    大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡,其确定标准是:患者对外界任何刺激均无反应,无任何自主运动,但脊髓反射可以存在;脑干反射(包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射)完全消失,瞳孔散大固定;自主呼吸停止,需要人工呼吸机维持换气;脑电图提示脑电活动消失,呈一直线;经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象;体感诱发电位提示脑干功能丧失;上述情况持续时间至少12小时,经各种抢救无效;需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。


    二、以意识内容改变为主的意识障碍

    (一)意识模糊(confusion

     表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,对外界刺激可有反应,但低于正常水平。

    (二)谵妄(delirium

    谵妄是一种急性的脑高级功能障碍,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,错觉幻觉,睡眠觉醒周期紊乱等,可表现为紧张、恐惧和兴奋不安,甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性,夜间加重,白天减轻,常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄,如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。

    表1. 谵妄的常见病因

    分类

    病因

    颅内病变

    脑膜炎、脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血、癫痫等

    药物过量或戒断后

    抗高血压药物、西咪替丁、胰岛素、抗胆碱能药物、抗癫痫药物、抗帕金森病药物、阿片类、水杨酸类、类固醇等

    化学品中毒

    一氧化碳、重金属及其他工业毒物

    其他

    肝性脑病、肺性脑病、低氧血症、尿毒症性脑病、心力衰竭、心律不齐、高血压脑病、伴有发热的系统感染、各种原因引起的电解质紊乱、手术后、甲状腺功能减退、营养不良等

     

    三、特殊类型的意识障碍 

    去皮质综合征

    无动性缄默

    植物状态



    去皮质综合征:

    定义:双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失,皮质下功能仍保存 

    表现:

    • 意识丧失,但睡眠觉醒周期存在

    • 可以无意识睁眼、闭眼、转动眼球,但不能追随光线或物体

    • 四肢肌张力高但无自发动作,浅反射存在、病理征阳性、二便失禁

    特殊姿势:双上肢屈曲内收、双下肢伸直、足屈曲


    无动性缄默:

    植物状态:

    持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12月以上其他原因持续在3个月以上



    四、意识障碍的鉴别诊断   

    1. 闭锁综合征

    脑桥基底部病变,双侧锥体束和皮质脑干束受累 

    运动传出通路完全受损(脑桥以下)

    意识清醒、可瞬目,眼球上下活动,但不能左右运动


    2. 意志缺乏症

    患者清醒,运动感觉功能存在,记忆功能正常

    缺乏始动性而不语少动

    对刺激无反应,呈无欲望、严重淡漠状态

    可有额叶释放反射


    3.木僵

    对外界刺激缺乏反应,不语不动、不吃不喝

    多伴有腊样屈曲、违拗症、对情感刺激有反应

    见于紧张性、抑郁性及反应性木僵

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