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    非气管内插管下胸外科(腔镜)手术和麻醉流程

    2019-12-19

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    作者: 杨学宁(广东省肺癌研究所 )& LAMP

    适应证:

    简单的肺楔形、肺叶切除术,加或者不加隆突、肺门淋巴结清扫或者采样。手术时间小于2个小时。


    流程:


    1. 麻醉:

    术前阿托品0.01mg/kg+咪唑安定0.04-0.06mg/kg诱导,然后芬太尼+异丙酚镇静。

    病人睡着后,摆体位,开始消毒铺巾。

    调控输注速度,以不抑制呼吸为原则,不使用肌松剂,保留自主呼吸。

    患者全程必须要有自主呼吸,面罩给氧,流量6-9L/分钟。

    监测镇静深度:BIS 60-90。


       

    2. 手术

    切口选择:选择切口尽量选择肋间隙较宽,靠前的位置。

    切口局麻:可以用1%利多卡因或者0.75%罗哌卡因局麻。然后再切开皮肤和胸壁各层,放入切口保护套,进入胸腔。

    入胸探查:置入胸腔镜后,以1%利多卡因或者0.75%罗哌卡因做切口和胸腔镜所在肋间上下各一个肋间椎旁神经阻滞;另外在肺表面喷洒利多卡因表面麻醉。此时患者术侧肺塌陷,完全依靠对侧肺自主呼吸。

    根据情况选用术中迷走神经阻滞:进入胸腔后行迷走神经阻滞,右侧迷走神经阻滞点在气管下部(奇静脉弓上方处气管表面),左侧手术阻滞点在主动脉肺窗(动脉导管三角后界),腔镜直视下用2%利多卡因对迷走神经干进行阻滞。

    经以上处理,可以消除咳嗽反射 2-3个小时。


    3. 手术操作:

    探查,找到病变,予切割缝合器做楔形切除或者肺叶切除。送冰冻病理,同时淋巴结采样或者清扫术,然后留置胸管,关闭切口。

    面罩手控同步辅助呼吸,涨肺,排出胸腔积气。关胸。


       

    4. 终止麻醉,待病人苏醒,返回病房。


    注意事项:

    术中监测心率,血压,血氧饱和度,呼出气CO2;监测动脉血气分析。极少数情况下需要中转为插管麻醉,可以在支气管镜导引下侧卧位插入单腔插管,也可以插入双腔插管。如果仍然无法进行手术,转为平卧位插管。


    术中常见问题:

    1. 呛咳反应:避免过度牵拉肺门;

    2. 二氧化碳潴留

    3. 呼吸深大;

    4. 术中出血。




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