• 当前位置:网站首页-> 资讯 -> 专业版 -> 肺癌和肺结节 -> 肺癌和肺结节案例

    III期肺癌MDT门诊2020-01-02

    2020-01-10

    99 0
    01

    III期肺癌MDT门诊2020-01-02



    广东省人民医院Ⅲ期肺癌MDT门诊轮值团队(内外放)

    (每周四下午东川门诊三楼疑难病会诊中心)

    吴一龙教授,杨学宁主任(肺外科),潘燚主任(放疗科),徐崇锐主任(肺内科),刘思旸医生,郑明英医生,傅睿医生,邱镇斌医生。

    以循证医学为基础,聚焦Ⅲ期肺癌,制定个体化治疗方案

    记录者:邱镇斌,傅睿

    案例一:

    女 48岁 有吸烟史

    确诊肺癌1年半 右上肺鳞癌,T4N2M0 IIIB期


    病情简介:患者1年余前当地医院行PET/CT检查提示右肺上叶及中叶实变,实变近端见不规则放射性摄取异常增高灶,范围约5.1*5.4*6.1cm,SUVmax6.1,纵隔(2R,4R,6区)可见数个小结节影,放射性摄取稍增高;行右肺穿刺细胞学涂片可见少量非小细胞型癌细胞,2018-8-31于广西自治区医院入组《Tislelizumab(BGB-A317,抗PD-1抗体)联合紫杉醇+卡铂或白紫+卡铂VS仅用紫杉醇加卡铂,初治的晚期鳞癌一线治疗,Phase III》临床药物试验。于2018-9-19至2019-1-9予以Tislelizumab+紫杉醇+卡铂化疗6周期,2019-1-23胸部增强CT提示:右肺门肿块影较前缩小,右肺上叶中叶肺不张较前缩小;后于2019-2-11至2019-11-12予以11周期Tislelizumab治疗;期间胸部CT检查肿瘤变化如下表,现患者因肺功能不佳等原因已退出临床实验。

    时间

    2019-1-23

    2019-3-4

    2019-5-8

    2019-7-9

    2019-9-5

    2019-12-02

    大小

    cm

    6.3*2.8*8.4

    3.8*4.3

    6.6*4.5

    9.4*8.1*5.0

    较前相仿

    9.3*5.9


    基因检测、PD-L1表达:暂无

    目前诊断:右上肺鳞癌,T4N2M0 IIIB期

    患者诉求:下一步诊疗方案?入组新临床研究(免疫治疗)可能性?

    MDT意见:

    1、根据当前胸部影像检查评估,目前肿物较大,压迫支气管导致右上肺及中叶肺不张,若行手术治疗,创伤范围较大,患者肺功能不佳,手术治疗不建议。另外,患者已行免疫联合化疗方案,但肿瘤较前显著增大,评估为进展,考虑免疫治疗效果不佳。暂不建议继续筛选其他免疫治疗试验。


    2、患者初诊时考虑为局部晚期,初诊时可能有局部治疗机会,应以局部治疗为主。患者一线入组临床试验时参考晚期治疗方案进行免疫治疗,于3月份治疗效果最佳。但今年5月份开始肿物逐渐进展,提示免疫治疗效果不佳。目前需重新行PET/CT全身检查,重新分期,并全面完善基因,PD-L1表达分子检测等,后以新分期和基因突变情况作为治疗方案制定参考。

    3、假设若完善全身检检查后,评估仍为局部晚期,且无基因突变,可考虑进行局部治疗,如放疗。若出现远处转移,根据基因突变情况,选择晚期治疗方案,或筛选入组临床研究。

    案例二

    女 46岁 不吸烟

    肺癌术后2年余,pT2aN2M0,ⅢA期,EML4-ALK融合,术后克唑替尼辅助治疗至今


    病情简介:患者2年余前因“体检发现右肺阴影1周”于广州医科大学附属第一医院行“VATS右中下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”,手术顺利,术后恢复可。

    术后病理:

    右下肺浸润性腺癌,实性生长为主伴粘液产生(70%),腺泡状20%,微乳头状10%

    最大径约2.5cm,侵犯脏层胸膜(pl1)

    淋巴结:10组+,7组+

    免疫组化:EML4-ALK融合+

    诊断:pT2aN2M0,ⅢA期,ALK融合

    术后辅助:口服克唑替尼2#/qd、1年半;后因副作用明显,减量至1#/qd至今。合计服用2年5个月。


    患者诉求:克唑替尼副作用明显(诉严重脱发、水肿、关节酸胀、白细胞下降、乏力嗜睡),能否停药?下一步诊疗方案。


    MDT意见:

    ALK+肺癌术后辅助治疗现循证医学证据不足,对于这类病人术后辅助治疗时间当前尚无定论,国际上使用时间从1年到3年均有。参考广东省人民医院肺癌研究所在EGFR阳性患者术后辅助靶向治疗的研究(CTONG1104/ADJUVANT)为术后辅助治疗2年。目前,患者病情控制较好,复查未见复发、转移,但副作用明显,考虑2年5个月辅助治疗时长已经足够,可停药。但需要定期复查,若经济允许的情况下可做血ctDNA监测。

    案例三

    70岁,男性,戒烟30年

    右上叶肺癌术后1月余;肺腺癌,pT1cN2M0,ⅢA期,EGFR19del


    病情简介:患者5年前体检发现右上肺结节,定期复查,2019-11-1于广州医科大学附属第一医院复查提示病灶较前增大;进一步于广州中医药大学金沙洲医院行PET/CT检查提示:右肺上叶前段不规则软组织肿块,代谢轻度增高,右肺门及纵隔多发稍高代谢肿大淋巴结,完善相关检查后于2019-11-14在广州医科大学附属第一医院行VATS右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术,术后患者恢复可。

    术后病理:

    右上肺浸润性腺癌,乳头状60%,腺泡状30%,微乳头状10%

    约2.5cm,pl0,可见STAS

    免疫组化:ALK(D5F3)阴性,ROS1阴性

    淋巴结:10组、7组+、4R+

    基因检测:EGFR19del(11个基因的panel)

    目前诊断:肺腺癌,pT1cN2M0,ⅢA期,EGFR19del


    患者诉求:术后精准治疗方案?


    MDT意见:

    1、患者为R0切除术后,病理诊断IIIAN2,既往研究结果提示该类患者术后辅助化疗生存获益约5%。根据本团队既往ctong1104/adjuvant研究提示,伴有EGFR 19Del的IIIAN2期肺癌,靶向辅助治疗获益较化疗明显,2年靶向辅助治疗,可显著延长患者无病生存期。

    2、由于患者术后NGS检查为小panel。根据广东省肺癌研究所最新的Minerva研究结果,选择辅助靶向还是辅助化疗需要覆盖到其他基因进行综合考量。故建议患者若经济允许,可使用大panal NGS检查,后根据检测结果,经过Minerva模型选择下一步治疗方案。

     


    案例四

    68岁,男性,吸烟

    确诊肺腺癌2月余;肺腺癌,cT4N2M0, IIIB期


    病情简介:患者2月余前体检发现右肺占位,进一步于东莞东华医院行PET检查提示:右肺肺癌,大小约4.3*4.1*7.3cm,SUVmax20.7,双侧肺门及纵隔内多发软组织结节影,部分融合,边界欠清,较长者长径2.6cm,未发现远处转移,行纤支镜检查,病理提示为非小细胞肺癌,倾向腺癌。外院NGS检查未发现有意义突变,PD-L1(22C3):1-2%;后就诊于广东省人民医院胸外科,于2019-11-02,2019-11-25分别予keytruda+培美曲塞+卡铂2周期治疗,近日胸部CT检查提示,肿物较前增大(见下图),双肺新见多处小病灶。

    诊断:肺腺癌,cT4N2M0, IIIB期

    患者诉求:K药+化疗2周期治疗后,乏力,食欲欠佳,且肿物进展,寻求下一步诊疗方案。

    诊疗意见:

    1、患者K药+化疗2周期后,影像学见肿物增大,需鉴别假性进展。

    2、初诊时外科医生评估无手术指征,K药+化疗可能为缩瘤降期,寻求手术机会,但经两周期免疫联合化疗方案后,肿物较前进展,需暂停治疗,重新活检鉴别是否假性进展。同时,患者既往多次纤支镜取材,取材量均不理想。NGS结果阴性不能排除为取材不足导致。可在肺穿后重新行 NGS及免疫组化检查评估是否存在罕见突变及PD-L1表达情况,根据检查结果制定诊疗方案。


    案例5

    65岁,女性,吸烟

    体检发现右肺肿物1周;右下肺鳞癌 cT1cN1M0 ⅡB期;升结肠腺癌 cT2N0M0


    病情简介:2019-12-13 于某医学影像中心行pet/ct检查示:1.右下肺前基底段实性结节,约为2.5×1.8cm,SUVmax14.5;2右肺门见增大淋巴结,大小2.1*1.5cm, SUVmax9.8;3 结肠肝曲见结节影,大小1.9*1.6cm,SUVmax9.2。发病来无咳嗽咯血、无便血。


    入院检查:

    纤支镜:右肺B8阻塞,活检病理(右B8)鳞状细胞癌            

    EBUS:(4R)未见癌细胞;(右肺门LN ):分化差的癌。

    免疫组化:(右B8)CK7(-,TTF1(-),NapsinA(-),P40(+++),P63(+++) CK5/6(+++),鳞状细胞癌非角化型

    电子肠镜:结肠肝曲见一肿块,1.6*1.8cm.活检病理(结肠)中分化腺癌

    目前诊断:1、右下肺鳞癌cT1cN1M0 IIB期;2、升结肠腺癌cT2N0M0 IB期


    胃肠外科会诊意见:目前患者无梗阻症状,优先处理肺癌

    患者诉求:下一步诊疗方案?


    会诊意见:

    1、从影像检查结果综合考虑,肺部肿物手术指征存在,患者目前一般情况可,可耐受手术。

    2、患者确诊肺+肠双原发癌,肺癌分期较肠癌晚。目前患者已有病理取材,建议两处肿物进一步分别行NGS、PD-L1,MSI检查,评估是否可针对两处病灶同时行免疫治疗。若两处均宜,可先行免疫治疗后再行肺部手术治疗,若无免疫治疗指征,则先行肺手术、后行肠手术。



    推荐阅读

    

    文章评论

    注册或登后即可发表评论

    登录/注册

    全部评论(0)