女 48岁 有吸烟史

确诊肺癌1年半 右上肺鳞癌，T4N2M0 IIIB期

病情简介：患者1年余前当地医院行PET/CT检查提示右肺上叶及中叶实变，实变近端见不规则放射性摄取异常增高灶，范围约5.1*5.4*6.1cm，SUVmax6.1，纵隔（2R，4R，6区）可见数个小结节影，放射性摄取稍增高；行右肺穿刺细胞学涂片可见少量非小细胞型癌细胞，2018-8-31于广西自治区医院入组《Tislelizumab（BGB-A317，抗PD-1抗体）联合紫杉醇+卡铂或白紫+卡铂VS仅用紫杉醇加卡铂，初治的晚期鳞癌一线治疗，Phase III》临床药物试验。于2018-9-19至2019-1-9予以Tislelizumab+紫杉醇+卡铂化疗6周期，2019-1-23胸部增强CT提示：右肺门肿块影较前缩小，右肺上叶中叶肺不张较前缩小；后于2019-2-11至2019-11-12予以11周期Tislelizumab治疗；期间胸部CT检查肿瘤变化如下表，现患者因肺功能不佳等原因已退出临床实验。

基因检测、PD-L1表达：暂无

目前诊断：右上肺鳞癌，T4N2M0 IIIB期

患者诉求：下一步诊疗方案？入组新临床研究（免疫治疗）可能性？

MDT意见：

1、根据当前胸部影像检查评估，目前肿物较大，压迫支气管导致右上肺及中叶肺不张，若行手术治疗，创伤范围较大，患者肺功能不佳，手术治疗不建议。另外，患者已行免疫联合化疗方案，但肿瘤较前显著增大，评估为进展，考虑免疫治疗效果不佳。暂不建议继续筛选其他免疫治疗试验。

2、患者初诊时考虑为局部晚期，初诊时可能有局部治疗机会，应以局部治疗为主。患者一线入组临床试验时参考晚期治疗方案进行免疫治疗，于3月份治疗效果最佳。但今年5月份开始肿物逐渐进展，提示免疫治疗效果不佳。目前需重新行PET/CT全身检查，重新分期，并全面完善基因，PD-L1表达分子检测等，后以新分期和基因突变情况作为治疗方案制定参考。

3、假设若完善全身检检查后，评估仍为局部晚期，且无基因突变，可考虑进行局部治疗，如放疗。若出现远处转移，根据基因突变情况，选择晚期治疗方案，或筛选入组临床研究。

女 46岁 不吸烟

肺癌术后2年余，pT2aN2M0,ⅢA期，EML4-ALK融合，术后克唑替尼辅助治疗至今

病情简介：患者2年余前因“体检发现右肺阴影1周”于广州医科大学附属第一医院行“VATS右中下肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，手术顺利，术后恢复可。

术后病理：

右下肺浸润性腺癌，实性生长为主伴粘液产生（70%），腺泡状20%，微乳头状10%

最大径约2.5cm，侵犯脏层胸膜（pl1）

淋巴结：10组+，7组+

免疫组化：EML4-ALK融合+

诊断：pT2aN2M0,ⅢA期，ALK融合

术后辅助：口服克唑替尼2#/qd、1年半；后因副作用明显，减量至1#/qd至今。合计服用2年5个月。

患者诉求：克唑替尼副作用明显（诉严重脱发、水肿、关节酸胀、白细胞下降、乏力嗜睡），能否停药？下一步诊疗方案。

MDT意见：

ALK+肺癌术后辅助治疗现循证医学证据不足，对于这类病人术后辅助治疗时间当前尚无定论，国际上使用时间从1年到3年均有。参考广东省人民医院肺癌研究所在EGFR阳性患者术后辅助靶向治疗的研究（CTONG1104/ADJUVANT）为术后辅助治疗2年。目前，患者病情控制较好，复查未见复发、转移，但副作用明显，考虑2年5个月辅助治疗时长已经足够，可停药。但需要定期复查，若经济允许的情况下可做血ctDNA监测。

70岁，男性，戒烟30年

右上叶肺癌术后1月余；肺腺癌，pT1cN2M0,ⅢA期，EGFR19del

病情简介：患者5年前体检发现右上肺结节，定期复查，2019-11-1于广州医科大学附属第一医院复查提示病灶较前增大；进一步于广州中医药大学金沙洲医院行PET/CT检查提示：右肺上叶前段不规则软组织肿块，代谢轻度增高，右肺门及纵隔多发稍高代谢肿大淋巴结，完善相关检查后于2019-11-14在广州医科大学附属第一医院行VATS右上肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术，术后患者恢复可。

术后病理：

右上肺浸润性腺癌，乳头状60%，腺泡状30%，微乳头状10%

约2.5cm，pl0，可见STAS

免疫组化：ALK（D5F3）阴性，ROS1阴性

淋巴结：10组、7组+、4R+

基因检测：EGFR19del（11个基因的panel）

目前诊断：肺腺癌，pT1cN2M0,ⅢA期，EGFR19del

患者诉求：术后精准治疗方案？

MDT意见:

1、患者为R0切除术后，病理诊断IIIAN2，既往研究结果提示该类患者术后辅助化疗生存获益约5%。根据本团队既往ctong1104/adjuvant研究提示，伴有EGFR 19Del的IIIAN2期肺癌，靶向辅助治疗获益较化疗明显，2年靶向辅助治疗，可显著延长患者无病生存期。

2、由于患者术后NGS检查为小panel。根据广东省肺癌研究所最新的Minerva研究结果，选择辅助靶向还是辅助化疗需要覆盖到其他基因进行综合考量。故建议患者若经济允许，可使用大panal NGS检查，后根据检测结果，经过Minerva模型选择下一步治疗方案。

68岁，男性，吸烟

确诊肺腺癌2月余；肺腺癌,cT4N2M0, IIIB期

病情简介：患者2月余前体检发现右肺占位，进一步于东莞东华医院行PET检查提示：右肺肺癌，大小约4.3*4.1*7.3cm，SUVmax20.7，双侧肺门及纵隔内多发软组织结节影，部分融合，边界欠清，较长者长径2.6cm，未发现远处转移，行纤支镜检查，病理提示为非小细胞肺癌，倾向腺癌。外院NGS检查未发现有意义突变，PD-L1（22C3）：1-2%；后就诊于广东省人民医院胸外科，于2019-11-02，2019-11-25分别予keytruda+培美曲塞+卡铂2周期治疗，近日胸部CT检查提示，肿物较前增大（见下图），双肺新见多处小病灶。

诊断：肺腺癌,cT4N2M0, IIIB期

患者诉求：K药+化疗2周期治疗后，乏力，食欲欠佳，且肿物进展，寻求下一步诊疗方案。

诊疗意见：

1、患者K药+化疗2周期后，影像学见肿物增大，需鉴别假性进展。

2、初诊时外科医生评估无手术指征，K药+化疗可能为缩瘤降期，寻求手术机会，但经两周期免疫联合化疗方案后，肿物较前进展，需暂停治疗，重新活检鉴别是否假性进展。同时，患者既往多次纤支镜取材，取材量均不理想。NGS结果阴性不能排除为取材不足导致。可在肺穿后重新行 NGS及免疫组化检查评估是否存在罕见突变及PD-L1表达情况，根据检查结果制定诊疗方案。

65岁，女性，吸烟

体检发现右肺肿物1周；右下肺鳞癌 cT1cN1M0 ⅡB期；升结肠腺癌 cT2N0M0

病情简介：2019-12-13 于某医学影像中心行pet/ct检查示：1.右下肺前基底段实性结节，约为2.5×1.8cm，SUVmax14.5；2右肺门见增大淋巴结，大小2.1*1.5cm, SUVmax9.8；3 结肠肝曲见结节影，大小1.9*1.6cm，SUVmax9.2。发病来无咳嗽咯血、无便血。

入院检查：

纤支镜：右肺B8阻塞，活检病理（右B8）鳞状细胞癌            

EBUS：（4R）未见癌细胞；（右肺门LN ）：分化差的癌。

免疫组化：（右B8）CK7(-,TTF1(-),NapsinA(-),P40(+++),P63(+++) CK5/6（+++），鳞状细胞癌非角化型

电子肠镜：结肠肝曲见一肿块，1.6*1.8cm.活检病理（结肠）中分化腺癌

目前诊断：1、右下肺鳞癌cT1cN1M0 IIB期；2、升结肠腺癌cT2N0M0 IB期

胃肠外科会诊意见：目前患者无梗阻症状，优先处理肺癌

患者诉求：下一步诊疗方案？

会诊意见：

1、从影像检查结果综合考虑，肺部肿物手术指征存在，患者目前一般情况可，可耐受手术。

2、患者确诊肺+肠双原发癌，肺癌分期较肠癌晚。目前患者已有病理取材，建议两处肿物进一步分别行NGS、PD-L1，MSI检查，评估是否可针对两处病灶同时行免疫治疗。若两处均宜，可先行免疫治疗后再行肺部手术治疗，若无免疫治疗指征，则先行肺手术、后行肠手术。