（1）非小细胞肺癌方面，PD-L1表达的阈值由50%改为1%（NSCL-17）

根据分子学检测（基因测序）和PD-L1表达结果对NSCLC进行的分类中，“PD-L1”的阈值由50%改为1%。

新版指南也根据检测结果将NSCLC分为以下7类作出治疗推荐：EGFR敏感突变阳性；ALK阳性；ROS1阳性；BRAF V600E阳性；NTRK融合突变阳性；PD-L1≥1%且EGFR、ALK阴性或未知；EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK阴性或未知，PD-L1<1%或未知

（2）非小细胞肺癌方面，帕博利珠单抗单药治疗作为身体条件较差的PD-L1表达阳性（≥1%）患者的治疗方案（2B类）（NSCL-27)

对于身体条件较差或联合化疗有禁忌症的患者，如果PDL1表达在1-49%范围内，也可以选择帕博利珠单抗单药治疗。此处更新基于3期随机试验KEYNOTE-042。

KEYNOTE-042研究入组了PDL1表达≥1%的初治晚期NSCLC患者，排除EGFR/ALK突变。患者随机分配接受K药或卡铂联合紫杉醇/培美曲赛治疗。共分析了1978例患者。

 结果显示：整体患者（PDL1≥1%的患者）中，K药治疗组中位OS为16.7个月，标准化疗组OS为12.1个月，有4.6个月的延长，差异具有统计学意义，达到试验的主要目的，证实免疫在PDL1≥1%患者优于化疗的趋势。而且这种优势随着PDL1表达的增高而愈加明显，比如在PDL1≥20%的患者中，两组中位OS分别为17.7m vs 13.0月，统计学差异明显。继续提高到PDL1≥50%的患者中，K药组的中位OS明显优于化疗组（20.0m vs 12.2），产生了8个月的生存优势。再次证明免疫治疗在高PDL1表达人群中的强势疗效。FDA基于此批准K药一线治疗PDL1≥50%的晚期NSCLC患者。

而在PDL1表达1%-49%这部分人群中，OS分析显示，免疫K药组中位OS和化疗组的中位OS分别为13.4个月和 12.1个月。可以看出，与化疗相比，虽然这部分人群，免疫治疗单药治疗获益不大，但是对于身体条件较差(PS评分差)或者存在联合化疗禁忌症的患者，NCCN认为免疫治疗单药治疗仍是一个潜在的选择。

（3）小细胞肺癌方面，阿特朱单抗联合化疗作为1类推荐方案

对于初治的小细胞肺癌患者，如果身体条件无法手术或决定不行手术治疗，新增了“立体定向消融放疗（SABR）或系统治疗+同步放疗”。而晚期小细胞肺癌系统治疗方案主要有以下几点更新：

1、局限期（limited stage）（最多4-6个周期）治疗新增2个治疗方案：顺铂，75mg/m2,day1 + 依托泊苷 ，100mg/m2,days1,2,3；顺铂，25mg/m2,days1,2,3 + 依托泊苷 ，100mg/m2,days1,2,3。移除了一个治疗方案：顺铂，80mg/m2,day1 + 依托泊苷 ，100mg/m2,days1,2,3。

2、广泛期（entended stage）（最多4-6个周期）治疗新增阿特珠单抗联合化疗方案（1类推荐）：卡铂（AUC取5），day1 + 依托泊苷，100mg/m2,days1,2,3 + 阿特珠单抗，1200mg，day1，（每21天*4个周期，并予阿特珠单抗1200mg维持。接受阿特朱单抗维持治疗超过6个月复发的患者，推荐重新用卡铂+依托泊苷方案。

3、后续治疗方案：对于复发时间短于6个月、PS 0-2分的小细胞肺癌患者，帕博丽珠单抗作为2A推荐写进二线治疗指南。

而在PDL1表达1%-49%这部分人群中，OS分析显示，免疫K药组中位OS和化疗组的中位OS分别为13.4个月和 12.1个月。可以看出，与化疗相比，虽然这部分人群，免疫治疗单药治疗获益不大，但是对于身体条件较差(PS评分差)或者存在联合化疗禁忌症的患者，NCCN认为免疫治疗单药治疗仍是一个潜在的选择。

【文献参考】https://mp.weixin.qq.com/s/_0uuJjLIiSlxmIuvGDGJAQ

作者：shy

校对：吴子悦 2019-07-25