2020-05-03
- 女性，46岁，从不吸烟；
- 当地医院体检胸部CT提示左下肺肿物；
- 无胸闷、胸痛、咳嗽等不适；
- 既往史，家族史无特殊；
- 入院查全身PET-CT：左下肺肿物，4.2x2.9cm，SUVmax=11.2，双侧肺门及纵隔未见可疑转移淋巴结，全身其他部位未见可疑转移淋巴结；
- 遂于2017年性左下肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术，术程顺利
术后病理
- （左下肺）浸润性腺癌，腺泡生长为主；
- 肿瘤最大径至少3.5cm；
- 未见明确脉管癌栓及神经束膜侵犯；
- 可见脏层胸膜侵犯但未见穿透；
- 冰冻送检“支气管残端”未见癌；
- 淋巴结见癌转移（共7/19，其中“舌段淋巴结”1/1，“隆突下淋巴结”3/6，“下肺韧带淋巴结”0/1，“肺门淋巴结”0/2，“亚段淋巴结”可见癌未见淋巴结，“叶间淋巴结”2/2，“段淋巴结”1/1，“主肺动脉窗淋巴结”0/1，“升主动脉旁淋巴结”0/5；偶然性多站N2
术后病理诊断为：左下肺腺癌pT2bN2M0 IIIA期；
术后予以四周期多西他赛+卡铂辅助化疗，过程顺利，期间仅出现轻微呕吐。
- 患者术前CEA24.1，高于正常值；而术后一个月复查则已经完全降至正常4.5，而进一步四周期辅助化疗后CEA进一步降低至2.6；
- 而自从2018年底复查的时候，CEA则已经连续性升高；
正当我们以为PET-CT应该会找到其他部位的转移，例如骨头、颅脑；可是结果再一次出乎意料，患者全身并无肿瘤征象！
既然如此，我们就让病人安心，定期复查就行了！
可偏偏，正是PET-CT检查后3个月，患者出现腰背痛、头痛，一开始自行口服止痛药，可疼痛逐步加重，并还有呕吐；于是患者回来复查，不查不知道，一查吓一跳！
左肺下叶术后改变，左侧后下胸膜稍增厚
少量心包积液，双侧少量胸腔积液
肝内新发多个大小不等低密度结节，最大者位于S2，边缘模糊，约20mm
胸骨多处、双侧多条肋骨、脊柱多个椎体可见多发转移
胸腰骶椎弥漫性病变，符合椎体转移瘤
右侧额叶中线旁可见类圆形异常信号灶，约8 mm，考虑转移瘤
锁骨上淋巴结活检：转移性腺癌；并送NGS
因患者存在头痛、呕吐症状，一天呕吐4~5次，不排除脑膜转移，进一步行腰椎穿刺，脑脊液送细胞学：未找到癌细胞；
于是我们将患者外周血、锁骨上淋巴结、脑脊液送NGS，结果如下：
幸运的是，根据既往文献报导，该患者EGFR 20插入 A763-Y764 insFQEA是一个敏感突变，使用EGFR-TKI具有一定的疗效，目前患者也正在接受奥希替尼的治疗。
这个病例有其独特之处：
1、术后CEA的变化极具监测作用；
2、在PET-CT排除转移后短短3个月出现爆发性复发！
这让我们思考了几个地方：1、术后复查CEA到底的价值在哪里？血液肿瘤标记物成为肿瘤外科医生的常规复查项目，但若出现进行性升高，连续2次或3次，甚至更多，这时我们是否需要积极的影像学复查吗？例如PET-CT；2、假设CEA正如ctDNA一样，具有超前揭示复发转移的能力，那在影像学发现之前，是否需要干预？干预的话可能会说我们暂时没循证医学证据，不干预且一直等到影像学发现病灶为止的话那我们继续复查肿瘤标记物的意义在哪里？
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