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    肿瘤的病理学

    2017-10-05

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    作者: 健康全记录


    一、肿瘤病理学诊断在肿瘤诊断中的地位
         肿瘤的诊断是为治疗服务,诊断依据是治疗的前提。
    1、临床诊断
    2、专一性检查诊断
    3、手术诊断
    4、细胞病理学诊断
    5、组织病理学诊断
    注:肿瘤病理学诊断主要依据肉眼和镜下所见做出的,但往往需要结合临床表现、实验室和影像学检查等结果综合诊断。


    二、细胞病理学诊断
    1、方法
    (1)脱落细胞学检查
           对体表、体腔或与体表相通的管腔内的肿瘤,利用肿瘤细胞易于脱落的特点收取,涂片、沉淀涂片等检查。
    (2)穿刺细胞学检查
           用直径<1mm的细针刺入实体瘤内吸取细胞进行涂片检查。
    (3)涂片制作
           厚薄均匀,用95%乙醇固定15分钟,保持良好的细胞形态,避免自溶变形。
    2、诊断报告
    (1)三级法
    分阳性、可疑和阴性。阳性为找见肯定的癌细胞
    (2)四级法
    分为影响、可疑、非典型性和阴性。非典型性细胞属于狭义的癌前病变中见到的细胞。
    (3)五级法
    I级为无异型或不正常细胞
    II级为细胞学有异型,但无恶性证据
    III级为细胞学怀疑为恶性,但不能肯定
    IV级为细胞学高度怀疑为恶性
    V级为细胞学确定为恶性
    3、应用
         肿瘤的细胞学诊断阳性率较高
    (1)对宫颈癌、食管癌和淋巴结转移癌可高达90%以上
    (2)对乳腺癌、肺癌、肝癌和淋巴瘤的诊断阳性率达80~90%
    (3)多数病例通过细胞学检查还可确定肿瘤的组织学类型
    (4)适用于宫颈癌和食管癌的普查
    (5)观察女性内分泌激素水平的变化,指导乳腺癌病人术后化疗
    注:细胞学检查取材方便,所需设备较简单,操作、制片和检查过程快速,给病人造成的痛苦很小,易于推广和重复检查,是一种较理想的肿瘤诊断方法。然而,肿瘤的细胞学诊断有一定的局限性,阴性的结果不能否定肿瘤的存在。


    三、组织病理学诊断
    1、方法
    (1)标本的获取  A. 针穿刺法,又称针切活检或钻取活检
                 B. 切开活检
                 C. 切除活检
    (2)大体标本的处理
    (3)制片的类型  A. 常规石蜡切片
                B. 快速石蜡切片
                C. 冷冻切片
                D. 印片      
    2、诊断报告
    包括:标本类型、大体表现、肿瘤的组织学类型、亚型、病理分级、浸润深度、脉管、神经和各组淋巴结等累及情况,切除标本的边缘有无肿瘤浸润等。
       诊断报告中还需包括特殊检查(免疫组化、电镜、细胞和分子遗传学等)的结果和解释。
    3、应用
    (1)常规石蜡切片
    (2)冰冻切片
    4、病理会诊

    四、肿瘤病理学诊断的特殊技术
    (一)病理组织染色技术
    1、普通染色(HE)
    2、特殊染色
    (1)PAS染色
    (2)网状纤维染色
    (3)三色染色(Masson)
    (4)淀粉样物染色
    (5)亲银和嗜银染色(Mason-Fontana氏银染色)
    (6)中性脂肪染色
    (7)色素染色
    (8)粘液染色(AB-PAS)
    (二)透射电子显微镜
    1、区别分化差的鳞癌和腺癌
      鳞癌有发育良好的桥粒和张力微丝;腺癌有微绒毛、连接复合体、细胞质内粘液颗粒和酶原颗粒。
    2、区别分化差的癌和肉瘤
      癌有细胞连接和基膜;肉瘤通常无细胞连接,可有外板,但无基膜。
    3、无色素性黑色素瘤:
      可在细胞质内证实存在黑色素小体和前黑色素小体。      
    4、区别腺癌与恶性间皮瘤:
      腺癌的微绒毛少,短而钝,中间微丝和糖原颗粒少,含粘液颗粒和酶原颗粒;恶性间皮瘤的微绒毛多,。细长,中间微丝和糖原颗粒较丰富,不含粘液颗粒和酶原颗粒
    5、神经内分泌肿瘤
     细胞质内含特征性神经分泌颗粒,根据颗粒形态可区分出不同类型的神经内分泌肿瘤。
    6、区别各种小圆细胞肿瘤
      胚胎性横纹肌肉瘤有肌动蛋白和肌球蛋白微丝以及Z带物质;Ewing肉瘤的细胞器很少,但有丰富的糖原颗粒;神经母细胞瘤有神经微丝和微管;小细胞癌则有原始细胞连接。
    7、确定各种软组织肿瘤起源分化
     如平滑肌肉瘤有伴致密体的肌微丝,质膜下微饮空泡和外板;血管肉瘤的细胞质内可找见特征性Weibel-Palade小体;腺泡状软组织肉瘤有类晶体和大量线粒体;透明细胞肉瘤有黑色素小体。
    8、其它:
      Langerhans组织细胞增生症中能见到特征性Bribeck颗粒;精原细胞瘤可见显著的核仁丝
    (三)免疫组织化学
    主要用途:
    1、分化差恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断
    2、确定转移性恶性肿瘤的原发部位
    3、恶性淋巴瘤和白血病的诊断和分型
    4、激素及相关蛋白检测
    5、确定由两种或多种成分组成肿瘤内的各种成分
    6、研究组织起源不明肿瘤
    7、研究某些病原体与肿瘤发生的关系
    8、研究和寻找癌前病变的标记物
    9、确定肿瘤良恶性或估计恶性肿瘤生物学行为
    10、为临床提供治疗方案的选择
    (四)流式细胞术(flow cytometry,FCM)
      利用FCM进行细胞定量分析和细胞分类研究的新技术。
    1、肿瘤细胞增殖周期分析、染色体倍体测定、S期比率和染色体核型分析等。
    2、单克隆抗体间接荧光染色法鉴定不易区分的正常和克隆性原始幼稚的血细胞,进行淋巴瘤和白血病的分型诊断。
    3、肿瘤相关基因定量分析,为预后判断提供依据。
    4、多药耐药基因产物的定量,为化疗药物选择提供依据。
    5、肿瘤疗效监测,残存肿瘤细胞检测以判断有无复发等。
    6、判定同时性或异时性发生的肿瘤来源。
    (五)图像分析技术
      也称形态计量术、
      应用数学方法将观察到的组织和细胞二维平面图像推导出三维立体定量资料,包括组织和细胞内各组分的体积、表面积、长度、平均厚度、大小、分布和数目等。
    (六)细胞遗传学与分子生物学技术
    1、核型分析
    2、比较基因组杂交(CGH)
    3、荧光原位杂交(FISH)
    4、Southern 印迹法(Southern blot)
    5、反转录多聚酶链反应(RT-PCR)
    6、其它
    (1)DNA测序
    (2)DNA单链构象多态性
    (3)微阵列或生物芯片
    (4)DNA微阵列和cDNA微阵列,也称基因芯片

    ● 肿瘤:机体细胞在内外致瘤因素长期协同作用下,导致在基因水平的分化和调控障碍,从而发生过度增生及分化异常而形成的新生物

    ● 良性肿瘤:生长能力有一定限度,生长速度相对缓慢,通常呈膨胀性扩张,边界清楚,常有包膜,组织分化程度高,局限于原发部位,可以压迫临近器官,但一般不侵蚀破坏后者,也不远处转移。

    ● 恶性肿瘤:是一组疾病,基本特征为细胞失去控制地异常增殖。生长迅速,浸润性扩张,无包膜或有假包膜,组织分化程度差,病变破坏原发部位组织,侵袭临近组织,经淋巴道、血道和种植途径向其他组织器官播散,形成转移病变,若得不到有效控制,将要侵犯要害器官,引起高能衰竭,导致死亡。

    ● 白血病:本质是造血干细胞在分化过程中,于某一阶段分化阻滞,并且恶性增殖。特征为骨髓或其他造血组织中的,白血病细胞,广泛而失去控制地增殖,浸润全身各种组织器官,产生相应的临床表现,伴有外周血中白细胞质和量的变化。白血病细胞大多数是未成熟的、形态异常的白细胞。

    ● 交界性肿瘤(borderline tumors):

    ● 性质介乎于良性和恶性之间的一类肿瘤(1948年Willis首先提出),既往近义词:临界性、中间性、过渡性、潜在恶性、局部低度恶性、恶性边缘、低度恶性倾向等。为肿瘤的独立类型之一,有其自身的病理形态学和生物学行为特性,组织学:瘤细胞及其结构近似恶性形态特征,但不呈现浸润性生长,临床转归:可复发,可种植性播散,但无淋巴结和内脏等远处转移,可长期带瘤生存,预后明显好于恶性肿瘤。


    ● 根据组织来源分为:癌(carcinoma)、肉瘤(sarcoma)和白血病(leukemia)三大类。
    1.癌:上皮组织来源的恶性肿瘤。
    2.肉瘤:非造血系统间叶组织来源的恶性肿瘤
    3.淋巴造血组织来源的如:淋巴瘤(lymphoma)、白血病:浸润全身各种组织器官,而其它恶性肿瘤属于局部病变。实体瘤是相对于白血病而言


    ● 癌前疾病及癌前病变(precancerous lesions):

    是指某些统计上具有明显癌变危险的疾病及病变,如不及时治疗,有可能转变为癌。具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性。
    1. 癌前疾病是独立的疾病
    2. 某种因素下可以变成癌症:溃疡、着色性干皮病
    3. 癌前病变不构成一种独立的疾病,常为疾病发展过程中的一个阶段,是一种不稳定状态。
    4. 某些因素作用下可变成恶性肿瘤,如果刺激条件去掉,则又可回复到正常状态:不典型增生、交界痣。

    常见下列疾病:
    1. 粘膜白斑
    2. 慢性子宫颈炎和子宫颈糜烂
    3. 乳腺增生性纤维囊性变
    4. 结肠、直肠息肉状腺瘤
    5. 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
    6. 慢性溃疡性结肠炎
    7. 皮肤慢性溃疡
    8. 肝硬化    

    ● 异型性(atypical):
    肿瘤细胞形态和组织结构与其同源正常组织存在的差异称之为异型性

    ● 间变(anaplasia):
    病理学经典概念:指肿瘤细胞的恶性形态特征,包括与其发源组织的显著差异性,分化不良性,幼稚性和增生活跃性

    ● 不典型增生/非典型增生(atypical hyperplasia, dysplasia):
    作为病理诊断术语,应用于多种组织或细胞异型增生。
    组织学特征:上皮细胞异型增生和极向紊乱,即细胞核浆比例增大,核染色质粗糙浓染,核分裂象活跃;细胞极向消失排列紊乱;“intraepithelial neoplasia”。
    指细胞增生并出现异型性。这个术语只用于上皮组织。

    ● 原位癌(carcinoma in situ〕:
    是指粘膜上皮层或皮肤表皮层内的非典型增生(重度)累及上皮的全层,但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。
    指重度不典型增生仅累及粘膜上皮全层(CIN III),但尚未穿破基底膜向下浸润生长。

    ● 早期癌
    除原位癌外,也包括早期浸润癌(浸润至基底膜下3-5mm)

    ● 瘤样病变
    是指临床上和病理组织学上与肿瘤相似,但不具备肿瘤生物学行为的病变。非肿瘤性增生所形成的瘤样肿块,如瘢痕疙瘩、骨化性肌炎、结节性肝细胞增生等。
    1、临床上:各种囊肿;组织异位;错构瘤;疣;肉芽肿;炎性假瘤
    2、形态学上:胃肠道和肺的淋巴组织增生,酷似恶性淋巴瘤;软组织中一些假肉瘤性病变,酷似组织肉瘤;结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎,易于纤维肉瘤、横纹肌肉瘤相混淆。
    3、与肿瘤之间缺乏明显界限的病变,如瘤样纤维组织增生

    ● 错构瘤:
    正常器官原有的两种或两种以上细胞增生且排列紊乱所形成的肿块,如肺错构瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等。

    ● 囊肿:
    一种衬复上皮,充满液体的腔隙所形成的肿块。可为肿瘤性、先天性、寄生虫性、潴留性或种植性囊肿。



    良性肿瘤

    恶性肿瘤

    细胞与组织特点

    与起源组织相似程度大,分化高,异型性小

    与起源组织相似程度小,分化低,异型性大

    生长方式

    膨胀性、外生性生长,有包膜,边界清,活动

    侵袭性、外生性生长,无包膜/假包膜,边界不清,较为固定

    生长速度

    快,常破坏周围组织

    对机体的影响

    一般影响小,多为压迫与阻塞,但在重要部位时影响大

    影响大,除压迫与阻塞,常破坏周围组织,造成恶病质等。

    转移

    淋巴道、血道、种植转移

    预后与复发

    预后好,少复发

    预后差,易复发



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