1、恶性肿瘤骨转移的诊断

1.1 对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下的检查，以帮助明确诊断：

放射性核素骨扫描（ECT/SPECT）检查

对有条件的病人可以考虑推荐PET-CT，对有症状但PET-CT阴性的患者再行ECT检查

X线/CT/MRI检查

患者还应该进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查

1.2 放射性核素骨扫描 ：

Ichinose等对早期（I 期和II 期）非小细胞肺癌研究发现：对所有对无症状的病人ECT检查骨转移的诊断率提高不超过3%。ECT扫描真阳性94%的病人都有骨痛症状或血清学指标的升高

放射性核素骨扫描的敏感性高（62%-89%）特异性较差(假阳性率=40%)

主要用于骨转移癌的筛查，帮助确认转移的范围，但单纯放射性核素骨扫描检查阳性不能确诊。

ECT阳性的部位经X线、CT或MRI检查之一阳性方能诊断。

有大约1/3的患者出现骨转移但是不伴有骨痛，对于这类患者应该定期进行X线/CT/MR筛查。

1.3 血清学检查

高钙血症

血清碱性磷酸酶升高

血清乳酸脱氢酶升高

病理性骨折或骨痛者

恶性肿瘤骨转移的诊断流程

a : 骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等。

b: 中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移的恶性肿瘤。

c. 由于PET－CT检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查。

2、恶性肿瘤骨转移治疗

注：

a: 改善功能状态和生活质量的对症支持治疗

b: 双膦酸盐治疗方案详见后

c: 放射治疗原则及方案详见后

d: 全身治疗包括：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等，根据肿瘤病情及身体状况来决定抗肿瘤全身治疗。e: 遵循WHO癌痛治疗原则，详见表1-1。

f: 全身放射性核素治疗方案见后。

g: 高风险骨折：负重长管骨病变直径 > 2.5 cm，或骨皮质病变直径> 50%；脊柱不稳定。

h: 手术适应证：预期生存≥3个月

3、止痛药治疗

骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则

首选口服及无创给药途径

按阶梯给药

按时给药

个体化给药

注意细节

4、骨转移姑息性放射治疗方法及选择

4.1 体外照射：

局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法。

体外照射适应证：

        （1）用于有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；

        （2）选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）。

体外放疗常用的剂量及分割方法（选择下列方法之一）：

300cGy/次，共10次；

400cGy/次，共5次；

800cGy/次，共1次。

4.2 放射性核素：

全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择的放疗方法。

　　酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者。

　　注意：该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较慢(约12周)

5、双膦酸盐治疗

5.1 双膦酸盐的使用适应症和用药时机

对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移

目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗

5.2 双膦酸盐使用方案[8]

氯膦酸盐1600mg，口服

氯膦酸盐注射液1500mg/d,iv 4h

伊班膦酸盐注射液6mg， iv,2h,3-4周

帕米膦酸盐注射液90mg ，iv,2h，3-4周

唑来膦酸注射液4mg，iv，15m，3-4周

因卡膦酸二钠注射液10mg/d，iv,2-4h，3-4周（10mg/d，30min，二周一次）

5.3 双膦酸盐的使用方法及注意事项

在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平

临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗恶性肿瘤骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗SREs

选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗药物

双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用

长期使用双膦酸盐应注意每天补充500 mg钙和适量的维生素D

对于肾功能不全(肌酐清除率>30 ml/min)的患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间

鉴于有文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理1

5.4 用药时间

双膦酸盐用于乳腺癌等恶性肿瘤患者治疗和预防SREs的临床研究中，各临床试验中位用药时间为6~18个月，已有用药2年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间可达2年

并应该根据患者的获益情况主张合理的长期用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留的全身用药

5.3 停药指征

用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应

治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命

临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药

但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征

作者：杨学宁

【参考文献】

● 中国抗癌协会.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识[M].北京大学医学出版社,2014.

● WHO. Medical need for opioid analgesics. Achieving balance in national opioids control policy: Guidelines for Assessment.Geneva: WHO Publication, 2000, 3-4

● Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57

● Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52.