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    辐射诱发的心脏病

    2016-06-11

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    作者:LAMP

    辐射诱发的心脏病(Radiation-induced heart disease),也称为放射性心脏毒性(radiation cardiotoxicity),描述了纵隔放疗的潜在心脏并发症的罕见星座。

    Radiation-induced heart disease.jpg

    流行病学

    接受放射疗法是潜在易受辐射导致的心脏病影响的人群。

    临床表现

    辐射诱发的心脏具有多种潜在的表现,取决于受影响的心脏部分以及自放疗以来已经存在多长时间。

    • 冠状动脉

      • 先前的放疗会使急性心肌梗死的风险增加2-13倍,事件通常发生在治疗之后数年

      • 被认为是辐射诱发的心脏病死亡的最重要原因

      • 临床特征与急性冠状动脉综合征的任何其他原因相同

      • 急性冠状动脉综合征  和心绞痛

    • 心包

      • 通常在反复发作的延迟性胰腺炎后

      • 任何其他缩窄性心包炎的经典症状和体征

      • 比急性变异更常见并且在治疗之后发生数年

      • 也是辐射诱发的心脏病最常见的表现

      • 症状和体征与急性心包炎相似,但可以复发

      • 在治疗数周内出现

      • 任何其他急性心包炎的典型症状和体征,如急性胸膜炎胸痛,心动过速和心前区听诊听到的心包摩擦音

      • 急性心包炎

      • 延迟性心包炎

      • 缩窄性心包炎

    • 瓣膜

      • 临床表现与二尖瓣狭窄的任何其他原因相同

      • 通常是亚临床的,但当症状性临床表现与慢性主动脉瓣关闭不全的任何其他原因相同时

      • 最常受影响,经常在治疗1-4后出现十多年

      • 临床表现与主动脉瓣狭窄的任何其他原因相同

      • 主动脉瓣狭窄

      • 主动脉瓣关闭不全

      • 二尖瓣狭窄

    • 心肌和传导系统

      • 房室传导阻滞

      • 束支传导阻滞

      • 临床表现取决于传导阻滞的程度和类型

      • 右束支传导阻滞是最常见的

      • 临床表现取决于阻滞的位置,但通常是无症状的

      • 通常是亚临床的

      • 如有症状,表现出与心力衰竭 一致的非特异性体征和症状

      • 罕见的表现类似于任何其他心肌炎,通常具有严重的急性心力衰竭的特征

      • 常伴有急性心包炎

      • 急性心肌炎

      • 心肌纤维化(放射性心肌病)

      • 心律失常

    病理

    辐射对心脏的各种结构具有许多影响,许多影响归因于微脉管系统的损伤,导致最终的纤维化。

    • 冠状动脉疾病

      • 冠状动脉疾病的病理生理学尚不确定,但已被比作加速动脉粥样硬化

      • 近端右冠状动脉,近端左前降支和左主干冠状动脉  是最常见的,可能是因为它们的前部位置

    • 心包疾病

      • 病理改变与纤维化是一致的(即纤维素性心包炎)和最终的增厚心包  进而损害心脏功能(即缩窄性心包炎)

      • 实际上,尸检研究表明,心包增厚可达正常人的7倍

      • 发生这种情况的机制尚不确定,但很可能是由于心包微血管损伤导致缺血和纤维化

      • 与被照射的肿瘤相关的炎症可能是急性心包炎的可能原因,而不是辐射本身

      • 这一理论得到以下观察结果的支持:急性心包炎通常发生在大肿瘤照射期间,而不是较小的肿瘤

      • 急性心包炎

      • 延迟性心包炎和缩窄性心包炎

    • 心脏瓣膜病

      • 病理学特征为心内膜纤维化和瓣膜最终增厚,常导致狭窄和亚临床反流

      • 左侧阀(即主动脉瓣和二尖瓣)被认为是更常见的受影响由于相比于心脏的右侧的较高的压力

    • 心肌和传导系统疾病

      • 由于上述心肌纤维化在传导系统关键区域发生心律失常,这些最常见的临床意义不大

      • 右束支传导阻滞是最常见的分支阻滞(比左束支传导阻滞更常见),因为右心脏具有更多的前位置

      • 由于肌细胞分裂率非常低,曾经认为心肌对辐射具有抗性

      • 由于其微血管系统的损伤和炎症,心肌可能受到影响,导致缺血和最终的纤维化

      • 急性心包炎的机制相似,可能与放射线无直接关系

      • 急性心肌炎

      • 心肌纤维化(放射性心肌病)

      • 心律失常

    病因

    以下部位肿瘤的放射治疗:

    • 纵隔淋巴瘤

    • 食道癌

    • 胸腺瘤

    • 肺癌(特别是左侧)

    • 乳腺癌(特别是左侧)

    发生放射性肺病的风险取决于许多因素,包括:

    • 给予总剂量,最高风险是总剂量高于44Gy

    • 既往或同时化疗,尤其是蒽环类药物(如多柔比星)

    • 缺乏心脏保护(例如隆突下部位的放疗)

    影像学特征

    影像学的外观变化很大,取决于所涉及的心脏部位。虽然平片,超声心动图和CT是有用的方式,但心脏MRI被认为是评估放射性心脏病的最佳方式。成像的作用是提供诊断和评估严重程度,。

    辐射诱发的心脏病的许多表现具有与具有不同潜在病因的那些相同的放射学特征。在这种情况下,应该寻求单独的文章,并提出更详细的讨论。

    • 冠状动脉疾病

      • 可采用多种方式评估这些患者的冠状动脉及相关的功能和灌注缺损,如应力超声心动图,核心肌灌注显像,CT钙评分和CT冠状动脉造影(见心脏CT) 

      • 一项建议是在治疗后5年开始扫描患者,如果他们在治疗期间年龄超过45岁,或者治疗后10年如果他们在治疗期间年龄小于45岁

    • 心包疾病

      • 影像学改变与个别瓣膜病的任何其他原因一致

      • 一般来说,超声心动图被认为是用于筛查目的的最实用的成像方式

      • X线改变与其他任何事业的一贯纤维素性心包炎或缩窄性心包炎,一个心包积液也普遍出现

      • 一般来说,CT是识别心包钙化的最佳方式,但MRI更优

      • 影像学变化与急性的任何其他原因一致心包炎,一个心包积液也普遍出现

      • 通常不需要成像,因为临床上可以做出诊断

      • 急性心包炎

      • 延迟性心包炎和缩窄性心包炎

      • 心脏瓣膜病

    • 心肌和传导系统疾病

      • 通常,成像没有指出或有用

      • 超声心动图是评估收缩或舒张功能障碍的有用筛查方式

      • 然而,心脏MRI是评估心脏功能并将其与其他限制性心肌 病区分开的最佳成像方式

      • 例如,延迟增强图像可能表现出与冠状动脉区域不相符的心肌纤维化特征或与其他限制性心肌病相一致的模式(如淀粉样变性,结节病) 

      • 影像学改变与急性心肌炎的任何其他原因一致

      • 急性心肌炎

      • 心肌纤维化(放射性心肌病)

      • 心律失常

    治疗和预后

    管理取决于所涉及的心脏部分和所致疾病的严重程度。

    • 冠状动脉疾病

      • 支架术,理想之前急性事件中,可以依赖于冠状动脉狭窄和症状的程度保证

    • 心包疾病

      • 支持疗法可以,但往往没有足够的

      • 许多患者需要心包穿刺或甚至心包窗或心包切除术

      • NSAIDs和秋水仙碱的支持疗法通常是足够的

      • 急性心包炎

      • 延迟性心包炎和缩窄性心包炎

    • 心脏瓣膜病

      • 管理取决于瓣膜病的严重程度,最终可能需要更换瓣膜

    • 心肌和传导系统疾病

      • 通常不需要治疗,但可以使用抗心律失常药物

      • 与心力衰竭相似的药理学武器库最终可能是必要的

      • 通常需要在重症监护室进行支持性治疗

      • 急性心肌炎

      • 心肌纤维化(放射性心肌病)

      • 心律失常

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