GGN自然进展；多原发和转移；上沟瘤；T4策略；淋巴结选择性清扫；寡转移；亚肺叶切除；辅助靶向和免疫；NEC手术

GGNs Natural History

围绕磨玻璃样影像学表现的肺结节的探讨层出不穷，既往回顾性研究显示纯磨玻璃样结节（pGGNs）长期随访有进展的仅占10-20%，而将近一半的部分实性结节（part-solid nodules）在后续随访中出现进展，提示早期病灶可能存在两种甚至多种不同恶性程度演化，目前并没有更深入的研究从分子分型层面探讨快速进展和缓慢生长的差异，基于回顾性数据，结节大于10mm以及男性可能是pGGNs进展危险因素；从影像学表型分层来看，part-solid nodules后续进展比例显著高于pGGNs和Hetero GGNs。临床上基于不同进展模式的治疗策略，从缓慢进展的“wait and see”人群以及快速进展的“systemic treatment”人群之间筛选出适合“early intervention”的人群有待于更深入的研究。

mGGNs：Intrapulmonary meta or primary?

随着CT广泛应用，越来越多磨玻璃样结节被发现，其中包含了多发磨玻璃样结节，然而问题也随之而来，多发结节究竟是转移还是原发，基于既往研究，存在多个卫星小结节病灶的NSCLC术后OS远优于其它类型多发结节，此外在基因分型上，多原发结节突变谱往往相互独立，而转移病灶突变谱则相对一致。去年IASLC proposal提出对于多发肺癌（mPLC）转移还是原发的定义，指出需要结合临床影像学表型，临床一般特征以及病理及基因分型等综合考虑，以更好指导临床分期以及后续治疗策略。从目前现有数据，mGGNs更好发于女性及非吸烟，彼此间克隆源性相对独立。

Pancoast Disease

针对肺上沟瘤，单纯手术并不能完整切除肿瘤，联合方案可能为肺上沟瘤带来更长久生存获益。随着治疗技术日新月异以及治疗模式演化，肺上沟瘤治疗经历了从放疗诱导后手术治疗，同期化放疗诱导后手术并部分胸壁切除到合并部分椎体切除治疗策略转变，生存期也从5年34%生存率提高至61%。其中诱导治疗方案（诱导放疗/化放疗）以及淋巴结转移（N1-N2/N0）是不良预后因素之一。

Surgeries for T4 tumors

T4期NSCLC包含了肿瘤大小超过7cm或者任何肿瘤大小但侵及心脏、大血管、食管、气管、隆突等结构，早期研究针对T4期NSCLC主张以放化疗为主，2003年发表在EJCS上的一篇回顾性研究显示采取根治性切除的T4 NSCLC 5年生存率高达46.2%，而姑息性切除者仅为10.9%；针对IIIA期NSCLC的治疗主要采取多学科综合治疗模式，大致分为潜在可切除以及不可切除两类，作为IIIA期的一个分支，T4期NSCLC同样也需要多学科综合分析，同时有别于其它IIIA期NSCLC，T4期NSCLC有着更为特殊病灶解剖位置，因此以外科评估手术为backbone的多学科综合治疗策略可能才是T4期NSCLC未来方向。

Lymphadectecomy：systemic or selective

肺叶切除并系统性淋巴结清扫作为早期NSCLC的标准已久，早年日本外科基于分析不同肺叶淋巴结转移分布情况提出了选择性淋巴结清扫（selective lymph nodes dissection），既往相关研究更多是基于不同中心的纵膈淋巴结转移的相关性分析，结果与早年结果相近，然而并未有基于选择性淋巴结清扫策略的相关临床研究报道，今年WCLC汇报了一项对比选择性和系统性淋巴结清扫的回顾性研究，对于右上肺叶病灶清扫2R-4R站淋巴结，左上叶清扫4L-6站淋巴结，对于下叶病灶清扫7-9站淋巴结。结果显示无论是哪一叶原发灶，选择性清扫与系统性清扫差异均较小，然而该研究并没有后续生存预后的相关分析，同时由于样本量限制并未看到更多亚组分析结果，关于选择性淋巴结清扫对于分期以及对疾病复发的影响还有待于进一步探讨。

Treatment Strategy for Oligometastases

基于寡转移并未有明确定义，部分研究将≤3转移灶定义为寡转移，部分定义为不超过5个，肿瘤的转移能力会随着肿瘤的生长不断发展，而寡转移是介于局限病灶与广泛转移之间的状态。2014年发表于Clinical Lung Cancer的一篇回顾性研究显示针对你原发灶及转移灶均采取局部治疗手段（手术/放疗），5年生存率可达29.4%。从既往研究数据来看，针对手术治疗肺癌寡转移而言，异时性转移灶（转移与原发相差超过6月）预后要优于同时性转移灶，单个转移灶优于多个转移灶，周围型肺癌寡转移要优于中央型肺癌寡转移。该研究显示ITC（采取根治性切除）相比于ITB（以活检为目的），对寡转移NSCLC无论是PFS抑或OS上均表现出显著优势，然而针对寡转移的认识目前仍停留在基于影像学结果，对于从局限性原发灶发展为寡转移病灶过程仍缺乏深入的认识，基于分子分型的“惰性转移”可能是寡转移更为精准的定义，有待于进一步探索。

Stage I NSCLC: Surgery vs. SABR

作为不可手术的I期NSCLC的标准治疗，SABR的3年疾控率可达98%，中位生存期46月。对于≥75岁的I/II期NSCLC，SABR同样也能改善总生存情况，然而针对I期可切除的NSCLC，SABR路在何方？2014年发表在JAMA Surgery的一项基于SEER数据库的研究显示SABR与Surgery在I期可切除NSCLC的总体生存并未有明显差异，提示SABR可能可以做为I期可切除NSCLC的选择方案之一，2015年由Joe Chang发起的一项对比SABR和Surgery的随机研究显示SABR在I期可切除NSCLC中甚至优于传统手术治疗，当然该研究样本量过小并不足以引起paradigm shift，针对手术与SABR在早期的探索有待进一步探讨，不可否认，相比于传统手术（冷兵器），SABR（热兵器）同时具有直接杀伤肿瘤细胞以及引起远隔效应，激活机体免疫的附效应。此外伴随着免疫治疗热潮，基于放疗可能引起“冷肿瘤”向“热肿瘤”转化的契机，SABR与免疫的联合治疗策略（I-SABR）也逐渐引起关注，而该治疗策略的相关临床试验同样将由Joe Chang牵头，期待该研究能为具有潜在治愈肿瘤的免疫疗法提供更多选择。

Limited Resection：Is it all true?

随着CT的广泛应用，临床中发现了越来越多的早期病变，针对影像学上纯磨玻璃样（pGGNs）结节或术中冰冻提示原位腺癌均可以采取局限性切除，然而针对早期肺癌手术，最基本也是最重要的原则是保证2cm以上的手术切缘。肿瘤细胞可能在段间平面内沿血管和支气管播散，单纯采取楔形切除可能无法铲除潜在沿淋巴管或血管播散的肿瘤，提示非解剖性楔形切除应该应用于非浸润性或者实性比例＜0.25的NSCLC，而对于肺段切除，早期浸润性NSCLC可能同样也能接受肺段切除。Theoretically对于处于肺段中央的病灶可能可以通过肺段切除的方式达到根治，而处于外周的病灶则可能因存在邻近组织侵犯而无法行肺段切除，但这都需要更为精准的检测技术以便于更直观更立体定位结节病灶位置，当然在考虑肺段切除同时也需要结合不同肺叶的局部解剖结构以更个体化地指导局限性切除在早期NSCLC的应用。

“Adjuvant targeted therapy”

      ——This path has been placed before you. The choice is yours alone. From

从复发转移模式来看，主要有脑转移、肺转移和局部淋巴结转移。靶向辅助组DFS显著改善并复发风险峰值压低延迟。Adjuvant及Evan研究令世人看到了辅助靶向治疗的巨大潜能，纵使目前尚未改变辅助治疗实践，仍为高龄、具有基因突变的病人提供了一项新选择。

Personalized adjuvant chemotherapy? Still a mystery

辅助化疗研究进展缓慢获益有限。SCAT III期研究致力于探索基于外科标本中BRCA1表达水平选择辅助化疗方案。研究为一项阴性结果也许并不能改变临床实践，但它同时也为我们敲响警钟：个体化辅助治疗路在何方？

Perioperative Immunotherapy

免疫治疗在晚期非小细胞肺癌中已取得令人瞩目的成绩。将免疫治疗带入辅助甚至新辅是未来的一个研究趋势与导向。结果如何，我们拭目以待

Surgery for NEC

手术在神经内分泌肿瘤中依然占据不可撼动的地位，但需“因人而异”。对于支气管类癌，根治性手术是局部控制的主要手段。对I-IIIa期的大细胞神经内分泌癌，术后需辅以辅助化疗。经过选择的I-II期小细胞肺癌患者亦可从手术中获益，然而N+情况需在辅助化疗基础上加入局部放疗。综合来讲，神级内分泌肿瘤治疗手段有限，在制定诊疗方案之前建议通过多学科会诊确定诊疗意见。 

作者：钟文昭、张潮、刘思旸

校对：吴子悦  2019年8月5日