Fleischner指南是Fleischner协会于2004年发布的关于肺癌CT筛查外偶然发现的不能明确的实体结节的随访准则。其大小的划分是基于应用上的实用性和肺癌的CT筛查所划分的。指南选择4mm作为随访的最小尺寸符合NLST实验结果，比早期肺癌行动计划选择的5mm更为保守。随着CT的分辨率得到了显著的提高，2017年更新Fleischner Society指南。

2017年更新Fleischner Society指南建议对CT扫描中偶然发现的大多数小肺结节的管理程度较以前有所减弱。Fleischner协会现在建议，对于> 35岁的低风险成人，直径小于或等于6毫米的实性结节通常不需要进一步随访。在高危患者中，应考虑随访CT扫描。即使存在多个实心肺结节≤6mm，这些建议也适用。而先前的Fleischner Society指南建议对≤4mm的实性结节的低风险患者无需进行随访，对于实性结节≤4 mm的高风险患者，应在12个月内进行单次随访CT扫描。这变化可以减少一些病人不必要的CT扫描，因为他们的结节癌变风险较低。

当使用正电子发射断层扫描（PET-CT）时，选择8mm结节为标准进行进行随访、活检和切除更为可靠。

即使在高风险患者中，小于6mm的结节癌症的风险[1]远低于1％，[2]非吸烟者的风险可能低于0.15％，或＜1/6,600。[2]尽管如此，可疑形态，位于上叶或二者兼具都可使癌症风险增加至1％-5％范围;因此可以考虑12个月的随访，具体取决于合并症和患者偏好。所以指南提出选择性CT和考虑CT

不建议早于12个月扫描，因为这些小结节如果是恶性的，在12个月内很少进展，而短期随访检查若显示没有明显变化，这可能会提供虚假的良性保证。

Fleischner协会建议医师根据美国胸科医师学会（ACCP）提出的类别分配风险[3]：对应估计的癌症风险低于5％的低风险的因素有：年龄较小，吸烟较少，结节较小，边缘正常以及位于除上叶以外的部位。

为估计高风险，我们建议将ACCP中级风险（5％-65％风险）和高风险（> 65％风险）类别相结合。高风险因素包括年龄较大，吸烟较重，结节较大，边缘不规则或有毛刺，以及处于上叶位置。具有中等风险的受试者兼具高风险和低风险特征。

表1. Fleischner协会2017年成人偶然发现的实性肺结节管理指南

表2. Fleischner协会2017年成人偶然发现的亚实性肺结节管理指南

指南建议：

当结节从6毫米长到8毫米时，推荐患者进行专科咨询以及尽可能进行手术。

对于4毫米结节的后续管理，可参照Lung-RADS系统的分类1和分类2。

对于肺癌特别是肺腺癌患者而言，磨玻璃样结节和部分实性结节具有更高的恶性概率，因此需要更长的随访时间。同时放射科医师在见过长期稳定但在多年后发展成临床肺癌的毛玻璃状结节后，对结节不需要进行随访性影像筛查的建议表示质疑。

临床肺癌筛查项目的建立为年度随访提供了安全保障。在临床上使用筛查和对相关文献的不断研究后，2017年关于Fleischner协会为所有类型的偶然发现的肺结节制定了一套Fleischner指南。指南提供了分类的依据，重新引入在不同的情况下应该恰当的实施不同的处理方法的共识，同时提出某些直径＜6mm的结节不需要常规随访。这代表了我们可以期待随后结节风险评估的改进，以及Lung-RADS肺癌CT标准化报告进一步开发以应用在偶然发现的肺结节上。

【参考文献】

1. McWilliams A1, Tammemagi MC, Mayo JR, et al.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9.

2. Horeweg N1, van der Aalst CM, Vliegenthart R Volumetric computed tomography screening for lung cancer: three rounds of the NELSON trial.Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1659-67.

3. Michael K. Gould,Jessica Donington,,William R. Lynch,et al. Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Chest. 2013 May; 143(5 Suppl): e93S–e120S.   原文链接：https://pulmccm.org/review-articles/fleischner-society-guideline-update-2017/

4. Jacobson F L, Jaklitsch M T. Computed Tomography Scanning for Early Detection of Lung Cancer.[J]. Annual Review of Medicine, 2018, 69(1):235-245.原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29414260