2018-12-14
病理学评估的目的：确定肺癌的组织学类型，并确定所有AJCC推荐的与分期有关的参数，包括肿瘤大小、浸润的范围（胸膜和支气管），手术切缘是否足够，是否有淋巴结转移。检测肿瘤的特异性分子非常重要，可以预测对靶向治疗、免疫治疗药物的敏感性或耐药性。
分子分型：晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗。
非鳞癌：
• EGFR突变ARMS检测。如果组织标本不足或难以获得，可利用血浆游离DNA ARMS法检测EGFR突变
• EGFR T790M检测：对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次活检进行继发耐药EGFR T790M检测
• ALK融合Ventana免疫组化检测。可选ALK FISH或RT-PCR检测
• ROS1融合基因RT-PCR检测
鳞癌：
• EGFR ARMS检测（可选）
表1. 非小细胞肺癌分子检测
疾病阶段 | 检测方法 | 检测目的 | 检测阳性率 |
初诊 | 单基因：ARMS，测序 | 寻找靶点 | EGFR 50% ALK 10% |
多基因：质谱分析，NGS | 70-80% | ||
靶向耐药后 | 多基因、多位点检测：NGS | 明确耐药机制 | 30%可发现耐药基因突变 |
二线以后 肿瘤终末期 | 多基因检测：NGS | 多线耐药后找到可能有药物治疗的罕见靶点 | <1% |
表2. 驱动基因检测方法
驱动基因 | 变异类型 | 检测方法 |
ALK | EML4-ALK Fusion | FISH，IHC，RT-PCR |
BRAF | V600E | ARMS, Realtime PCR, IHC, 测序 |
EGFR | Exon 18-21 | ARMS, Realtime PCR, ddPCR, 一代测序, NGS |
FGFR | FISH/测序 | |
HER2 | Exon20插入 | Realtime PCR, 一代测序, NGS |
KRAS | ARMS/测序 | |
PD-L1 | IHC | |
PI3K | FISH/测序 | |
MET | 基因扩增 | FISH |
蛋白过度表达 | IHC | |
Exon14跳跃突变 | 测序 | |
RET | RT-PCR | |
ROS1 | 基因融合 | FISH，RT-PCR，IHC |
表3. 非小细胞肺癌常见肿瘤标记物
驱动基因 | 发生率 | 靶向治疗药物选择 |
AKT1 | 1% | GSK2141795B |
ALK融合 | 3%-10% | 克唑替尼crizotinib 色瑞替尼ceritinib 阿雷替尼alectinib |
BIM | 10% | EGFR-TKI原发耐药 |
BRAF V600E | 1%-4% | 威罗非尼vemurafenib 达拉非尼dabrafenib 曲美替尼trametinib |
c-MET 扩增 | 2%-4% | 克唑替尼crizotinib 卡博替尼cabozantinib Capmatinib |
EGFR基因 | 20-30%，特定人群更高 | EGFR-TKI |
FGFR3 | 20% | JNJ-42756493 |
HER2 EX20插入突变 | 3% | 阿法替尼afatinib 曲妥珠单抗 trastuzumab |
HRAS | 1% | 建议化疗 |
KRAS | 15%-25% | 无明确靶向治疗选择 CODON12突变者预后差 建议化疗 |
MAPK1 | <1% | EGFR-TKI耐药 |
MEK | 1% | 曲美替尼 |
MET exon14 缺失突变 | 在肉瘤样癌中MET exon14的突变率为22.2%（8/36）。 肉瘤样癌占肺癌0.1-0.4%，对化疗不敏感，预后较差。 | 克唑替尼crizotinib |
NRAS | 1% | 建议化疗 |
NTRK1 | 3.3% | 克唑替尼 来他替尼 ARRY-470 |
PDGFRA | 3-10% | sunitinib |
PD-L1 | 免疫治疗 | |
PIK3CA | BYL719 Buparlisib Taselisib GSK2636771 PI-103 NVP-BEZ235 | |
PTEN | 4-8% | GSK2141795B |
RET融合 | 1% 年轻，非吸烟腺癌 | 卡博替尼cabozantinib |
ROS1融合 | 2%-4% 年轻，非吸烟腺癌 | 克唑替尼crizotinib |
Tp53 | >50% | 化疗 |
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