2018-08-02
通过以下治疗前分期推荐最低限度检查项目表,可快速理解肺癌/肺结节/肺肿物的诊断和疑似肺癌在治疗前进行分期的基本项目。
表1.肺癌和肺结节诊断基本项目
检查 | I期 | II期 | IIIA期 | IIIB期 | IV期 |
病史 | + | + | + | + | + |
体格检查 | + | + | + | + | + |
实验室检查 | + | + | + | + | + |
胸部X线 | + | + | + | + | + |
支气管镜 | + | + | + | I | I |
胸部CT | + | + | + | + | I |
上腹部CT/超声 | + | + | + | + | I |
脑MRI | +* | + | + | + | I |
骨核素扫描 | I | I | + | + | I |
纵隔淋巴结活检# | +* | + | + | I | — |
PET | I | E | E | E | I |
驱动基因 | — | — | I | I | I |
病理/细胞学诊断 | I | I | + | + | + |
*:IA期和鳞癌IB期不推荐;
I:仅依据临床;
#:方法包括纵隔镜,EBUS,EUS等;
E:如有
一、病史:
• 年龄
• 症状:咳嗽,呼吸困难,咯血丝痰,胸痛,其他部位疼痛等,应注意持续的时间。
• 体重下降情况
• 家族史
• 吸烟史
• 肿瘤史:患者是否以前曾患过肿瘤,目前状况等;
• 其他胸部/肺部疾病史:尤其应注意慢性肺病;
• 职业接触史:职业,可能接触放射性辐射,化学品和空气污染等;
二、基本检查项目:
• 体格检查:功能状态(PS),锁骨上淋巴结,皮下结节,局部压痛等;
• 营养状态评价
• 胸部和上腹部C T增强扫描,扫描范围应包括肾上腺;
• 血常规;
• 生化常规:生化检查项目对于肺癌的状态的鉴别有一定的意义。
血碱性磷酸酶(ALP)或血钙升高时应考虑肺癌骨转移的可能性;
ALP、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素升高时应考虑肺癌肝转移的可能性。血钙,碱性磷酸酶(ALP),乳酸脱氢酶(LDH)等;
• 肿瘤标记物:肿瘤标志物项目对于肺癌的诊断有一定的意义。对于有升高的患者,随访时检查这些项目意义较大。
癌胚抗原(CEA)
神经特异性烯醇化酶(NSE)
鳞状细胞癌抗原(SCC)
细胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)等,作为肺癌评估的参考项目。
三、深入检查项目:
1. 病理学评估/病原学诊断(方法包括但不限于以下):
活检:包括且不限于穿刺活检,淋巴结活检,纤维支气管镜,开胸手术等有创性方法。相关原则见肺癌诊断基本项目。
• 细胞学检查:无法获得组织时
• 确定组织学亚型
• 驱动基因检测(PND-4) 尽量获得足够组织检测
活检方法:
• 纤维支气管镜;
• 细针穿刺活检(组织学或细胞学);
• 痰细胞学检查;
• 胸腔积液穿刺抽液;
• 纤维支气管镜:获得病理组织/细胞学诊断,评价肿瘤的累及范围,尤其是对于中央型可手术患者。包括纤维支气管镜下刷检、活检及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断,是肺癌的常规检查方法,尤其是对于可能接受治愈性手术的患者而言。经支气管针吸活检(TBNA)和经支气管超声针吸活检(EBUS-TBNA)用于肺肿物和淋巴结活检,对于纵隔淋巴结病理诊断和分期尤其有效,推荐做为纵隔分期的首选检查方法。
注意:
① 对于不可手术或者不可治愈的晚期患者,活检应选择最容易获得/最安全的方式,在此前提条件下可选取易得更多组织的部位进行活检;
②对于可手术/可治愈的患者,穿刺活检在极少或不改变治疗策略的情况下不建议进行。例如,定义为T1-T2N0M0,肺部结节高度怀疑为肺癌,患者可耐受手术的情况下。)
2. 影像学诊断(方法包括但不限于以下):
• 骨扫描:骨扫描被列为肺癌骨转移的常规检查,推荐应用于临床IB期至IIIB期的患者。注意:如发现承重骨转移,应进一步影像评价可能的影响。当骨扫描提示骨转移时,应对可疑部位进一步行MRI检查验证。
• PET-CT扫描(如做此项检查,可不做骨扫描):主要用于筛选有无远处转移,对于纵隔淋巴结转移亦有较高的敏感性和特异性高,推荐临床IB~IIIB期的患者常规使用。对于经胸片发现的高度疑似肺癌结节,直接行PET-CT增强扫描是合适的,这样可以减少检查的时间。注意:如发现承重骨转移,应进一步影像评价可能的影响。
• 磁共振成像(MRI):MRI在肺癌临床分期上的价值在于判断脊柱、肋骨及颅脑有无转移。对于临床分期为非鳞癌II期和III期患者,建议脑MRI取代脑CT。
• 脑MRI(增强):推荐应用于临床IB期至IIIB期的患者,尤其是对于临床分期为非鳞癌II期和III期患者,建议增强脑MRI取代脑CT。但如无亦可考虑增强CT。
• 脊柱/脊髓MRI检查:如果有脊髓压迫或者脊柱转移。
影像学诊断中的注意事项:
• 病变的大小、形状;
• 肺间质的改变,如纤维化、疤痕和炎症性表现等;
• FDG的摄取。
3. 其他检查项目(方法包括但不限于以下):
• 肺功能检查(包括考虑为可手术和胸部放疗者)
• 心电图/心功能评价
• 结核菌素试验:如果不能排除结核
• 骨髓穿刺:部分小细胞肺癌患者需要考虑。
四. 纵隔淋巴结病理组织学/细胞学检查项目(方法包括但不限于以下):
检查指征:
• 临床分期第一站淋巴结转移(cN1)定义为:淋巴结短径≥1.5cm 或者 PET阳性
• 临床分期第二站淋巴结转移(cN2)定义为:淋巴结短径≥1.5cm 或者 PET阳性
• 如果以上淋巴结通过活检(如纵隔镜、EBUS和EUS)证实为有淋巴结转移癌,则为病理确认的pN1,pN2。
活检方法:
• EBUS
• EUS
• 经颈纵隔镜活检
• 经胸骨旁纵隔镜活检
• 经胸腔镜活检(如以上方法不适合或者医院无以上方法时)
• 开胸活检 (如以上方法不适合或者医院无以上方法时)
注意:
纵隔镜检查是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结分期的金标准。
CT、MRI及PET-CT能为肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据,但仍不能取代纵隔镜的诊断价值。但随着EBUS-TBNA的推广,目前往往在行EBUS阴性后再考虑行纵隔镜检查。
五、其他检查项目:
针对患者伴随疾病增加相关检查。
原则:如评价为不可手术,则检查项目以能获得一个亚分期指标即可。
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• [LAMP] 肺癌筛查
• [LAMP] 肺癌的分期
【参考文献】
中国抗癌协会肺癌专业委员会. 肺癌指南. 人民卫生出版社. 2009
ACCP. Treatment of Stage I and II Non-small Cell Lung Cancer. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2013
ACCP. Treatment of Stage III Non-small Cell Lung Cancer. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2013
ACCP. Treatment of Stage IV Non-small Cell Lung Cancer. Diagnosis and Management of Lung Cancer,3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2013
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